离谱的巧合:患者调整透析床姿势,上机后1小时多脱水1.6Kg!

在临床实践中,超滤不准是一种常见的问题。该问题可能由多种原因引起,例如体重偏差、输液、输血、进食或透析设备故障等。

但您是否听说过上机不到1小时20分钟,实际脱水偏差达1.6公斤的情况呢?

最近,我了解到了这样一个震惊人心的案例,通过对“当事工程师”的详细采访,我将在本文中为大家还原这个“离谱”的案例。

案例回顾:上机后1小时多脱水1.6Kg?!

一天上午,一位肾病患者“老王”进行血液透析治疗,按照医生建议每4小时进行一次治疗,透析床的脱水量为2.5公斤。治疗开始后,他看着手机,调整床位姿势,但过了一段时间后感觉不舒服,决定小睡一会儿。在治疗的过程中,有几次出现了“跨膜压高限”的报警,但患者和护士没有太在意。然而,治疗进行了1小时后,“老王”开始出现抽筋的症状,血压也明显下降。此时,透析机再次报警“跨膜压高限”,护士开始补液并联系工程师查看是否存在脱水异常的情况。

工程师检查了机器周围,没有发现任何漏水的痕迹。由于自检结果正常,且没有特殊的报警信息,工程师决定再观察一段时间。十几分钟后,透析机再次报警!

在“老王”的坚持下,治疗被中断并进行回血处理。在更换了另一台透析机之前,工程师给“老王”称了体重。结果让大家惊讶:治疗进行了1小时12分钟,机器显示的脱水量为0.850公斤,而患者的体重下降了2.1公斤,包括回血和补液后的0.4公斤,因此实际脱水量为1.6公斤!

该患者使用的是4008S血液透析机进行HD治疗,而机器显示的脱水量是正确的。由于出现了多次“跨膜压高限”的报警,但与超滤量不准并没有太大关系,工程师推测一定是有地方漏水了。但是,奇怪的是,他们没有在地面上发现任何水迹。

为什么会这样呢?

水去哪里了?

在患者情况稳定后,需要更换设备再次进行治疗。当工程师在患者离开原床位后检查现场时,发现了一个秘密。透析器旁路管被挤压在床挡与床垫之间,而患者在治疗过程中多次调整床头高度,导致采样口被挤压出水。

但是,流出的水全部被床垫和褥子吸收,没有一滴落在地上。这个事情确实出人意料,就像俄罗斯套娃一样,一环套一环,形成了一个巧合。因此,工程师没有意识到机器漏水的事实。

挤压示意图(非现场图片)

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此处被挤压漏水

旁路采样口漏出去透析液,为什么会导致患者多脱水?

不知道大家会不会有这样的疑问:采样口漏出去的是透析液,怎么就变成了患者损失了水?这就和透析机的平衡系统有关了,为了保证精准脱水,人们在密闭系统中设计了平衡系统(如平衡腔、电磁流量计等)。

这里我们可以把透析器看作是一个密闭容器,在1min的时间里,有300ml的血液和500ml的透析液进入容器混合,此时我们要从系统唯一的开放点:脱水泵准确抽取10ml的液体,要求一定是血液侧减少,而不是透析液减少。

这听起来不现实,但是加上平衡系统后,就有了可能。只要有一个系统能够保证进入容器的透析液和离开容器透析液都是500ml,那么一定是血液损失了这10ml,这也是平衡系统设计的初衷。

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正常透析状态示意图

听起来是很完美的逻辑,但前提是密闭系统只有脱水泵一个开放点。在这个案例中旁路采样口还在源源不断的往外漏水,此时平衡腔为了完成自己“进出平衡”的KPI,就必要从血液侧抢走更多的水。

这就是我们所说的密闭系统内,所有漏水都是患者的液体。

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本次事件中透析机的状态

我们再来捋一遍这件事:

旁路没有放好→患者调床夹住采样口→采样口漏水→水被床垫吸收未被发现→持续大量脱水。整个流程如此丝滑,就没有一个人发现。1个多小时的时间里,工程师和护士没有人去检查旁路,上机后也没有将旁路放好,实在是一言难尽。

小编在此提醒大家:旁路管较长应该妥善放置,不要扭曲,打折,靠近床挡,同时提醒患者调整床位时注意不要挤压管路。谨防小事酿成大祸,注意细节才能保障安全。

图文来源:血透小匠

本文作者:一只小笼包

责任编辑:张昕芃

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标签: 血液

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