长期以来，肺癌一直是全球发病率、死亡率居高不下的癌种。近些年，随着靶向药物、免疫治疗等新疗法问世，晚期肺癌的总体治疗效果得到大提升。不少肺癌领域专家谈到：我们正不断接近“癌症慢病化”的临床目标。今天是国际肺癌日，谈及肺癌防治领域的新进展，上海市胸科医院胸外科主任方文涛教授告诉记者，近年的临床实践与研究进展给局部进展期肺癌患者带来新希望，掀开治疗模式的根本改变。
还是得早！早期肺癌“精准治疗”，大批患者长期生存
肺癌作为我国发病率和死亡率极高的恶性肿瘤，大量患者发现时已是中晚期，目前中、晚期肺癌术后的五年生存率约15%，而早期肺癌的术后五年生存率相较来说可谓天壤之别，达到90%以上，纯磨玻璃结节患者，术后五年生存率更是达到100%！所以专家反复强调：发现肺结节，既不能掉以轻心，也不必过度惊慌，及时就诊、按时复查、正确对待，可以跨过肺结节这道坎。
“可以看到，由于CT等早期筛查工具在体检中的普及，筛出三阶段的患者，第一段是很早期的肺癌，经微创手术规范治疗，大量患者实现‘临床治愈’，第三段是很晚期的患者，出现全身转移；第二段是中间段患者，出现局部进展期，目前看第二、三段的治疗尚不理想。”方文涛教授说。
方文涛是胸外科权威，年手术量近千台，他不仅是中国肺癌筛查与早诊早治指南的制定专家之一，也是目前第九版国际肺癌分期执行委员会里唯一中国医生。他所在的上海市胸科医院，在胸腺肿瘤临床诊治和研究上始终领跑全国。
谈肺癌的“精准治疗”，“分期分型、分类救治”是基础，也是国际共识。从病理分型上，肺癌可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。其中，非小细胞肺癌占80%-85%，小细胞肺癌占15%-20%。而非小细胞肺癌根据特点和治疗措施区别，又可进一步细分为鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌。简言之，病理分型是“定性”，提示是哪种肺癌。
临床分期则是根据TNM分期系统“打分”得来，T指原发病灶，N指区域淋巴结受累情况，M指肿瘤有没有远处转移。TNM分期中T、N、M确定后，就可得出相应总分期，即人们常听到的I期、II期、III期、IV期。临床分期是衡量患者体内肿瘤的发展程度。
方文涛告诉记者，Ib-IIIb期属于肺癌局部进展期，五年生存率分别为60%、20%。从数字可见，临床上需要新突破，大量患者渴求新治疗希望。
局部进展期的肺癌还有救吗？看这名“好运气”患者的经历
一个现实而迫切的问题就是：如果错过早期发现肺癌的窗口期，局部进展期肺癌还有救吗？多年来，方文涛很大一块精力正是投入局部进展期肺癌诊治。
“三甲医院有很多局部进展期的肺癌患者，早期肺癌在下级医院、当地医院手术做掉了，疑难复杂危重的病人找到了我们，对这部分患者如何提升治疗水平、让他们有更大的生存获益，真是一个性命攸关的问题。”方文涛感慨，多年来，局部进展期肺癌的总体治疗效果有限。
直到新手段的出现，给治疗格局带来根本改变！这些新手段包括各类靶向、免疫治疗。2018年，诺贝尔生理学或医学奖授予两位免疫学家——美国的詹姆斯·艾利森和日本的本庶佑，就是表彰他们在癌症免疫治疗方面的贡献。100多年来，科学家们一直试图将免疫系统应用于癌症治疗，但在这两位诺奖得主得出这些发现前，相关研究进展一直较缓慢。如今，肺癌免疫治疗时代已经到来。
“从治疗效果看，靶向、免疫等创新手段在晚期患者中的效果是令人振奋的。”方文涛说，胸科医院作为国内外重要的肺部肿瘤诊治中心，每年推进开展大量临床试验，涉及新药几十项，患者得以从化疗、免疫、靶向等单药或组合手段中获得更大的生存机会。
“客观地说，对局部进展期的肺癌，手术是很难做的，微创手术比例还是很低，真实世界的数据不到20%。但新辅助治疗的应用，对这部分患者的意义很大。”方文涛说。
就在今年，由方文涛教授牵头，胸科医院启动了全球首个伞型诱导治疗研究。在这个研究里，先期设计7个研究队列，即7个伞骨，入组患者经开全基因测序，进入相应靶向药、免疫治疗伞骨，所谓“有靶打靶”。
“我们希望给患者真正找到适合的精准治疗，而非盲选，不让生命‘陪跑’。当然治疗、研究难度也是很大的。”方文涛感慨地说，“很幸运，我们第一个病人的进展非常好。”
这是一名60多岁的男患者，肺鳞癌。对这类患者，因靶向治疗效果不佳，一般直接进入“免疫+化疗”阶段。但入组这一全新肺癌研究后，这名患者经基因测序发现为EGFR突变，直接进入相应靶向治疗组，三个疗程后，小病灶消退基本看不到，方文涛领衔给患者做了肺癌微创手术。
“原本这个患者的情况是要开胸、做大手术的，现在微创即可，从‘大创’到‘微创’，并且，术中淋巴结清扫基本看不到病灶，这就是治疗打到靶子上了。”方文涛说，这名患者如今的精神面貌也不同了，对治疗很有信心，这对治疗也是非常重要的。
动态“伞型研究”，为患者真正撑起一把生命的伞
在方文涛看来，新治疗手段的出现不仅丰富了医生手中的“武器”，更重要的是根本改变了治疗模式：靶向、免疫等新手段在手术前应用，让多发病灶变小甚至消失，让患者重获手术切除机会；新疗法的组合应用，让患者从“大创手术”到“微创手术”，手术切除范围也有望缩小，进一步减少手术风险，保留更多功能，提高生活质量；在手术后更好地接受其他辅助治疗，实现更大生存获益……这一切对患者来说都是意义非凡的。
值得注意的是，这个研究是动态的，有新药问世就纳入、组建新队列，最终目的是通过治疗与检测手段的组合拳，给患者“匹配最精准的治疗”。这是以医生为主导的研究，更是以患者为中心的精准治疗临床研究。
“我想，外科追求技术提升是一方面，但走到今天，这是不够的，外科的根本目标不是拼命开大刀、开难的刀，还应该思考如何让患者有更大获益，通过探索更先进的治疗模式，提高微创比例，降低扩大切除比例，这样病人之后的并发症、疼痛、死亡风险等都会降低很多。”方文涛说。
近年来，尤其是经历疫情，方文涛明显感受到“治疗中心化”的趋势。当前，上海市胸科医院的诊疗量已恢复到去年同期甚至有所超过，但结构发生了根本改变，疑难复杂病例明显上升，简单的手术留在了当地治疗。这符合三甲医院高质量发展的趋势，当然也给了方文涛这类专家更多新课题去攻克。
“我希望这个好像一把伞的研究，有越来越多的伞骨出现。当然之所以如今能开展这样的研究，也得益于我们本土药企的奋起，国内外最新治疗手段汇聚，希望我们能为患者真正撑起一把生命的伞。”方文涛说。
作者：唐闻佳
编辑：唐闻佳
责任编辑：樊丽萍
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