本文作者：闪光的煤球
「胎儿较大，分娩时间过长，准备会阴侧切。」医生简短却果断地进行着手术告知，同时迅速地在她的皮下注射了一针麻醉剂。
随即，主刀医生熟练地将左手食指和中指从阴道口插入，从侧方撑起了她的阴道壁，紧接着右手拿起一把手术剪，迅速在会阴区剪开了一个 4cm 长的切口，切开了她的外阴、阴道壁、以及更深层的结缔组织和肌肉。
一场会阴侧切术中所使用的麻醉剂和手术剪 图源：视频网站截图
每年 50 万台超适应证手术，被忽视的指征
「2016 年之前，我们国家很多医院的会阴侧切率一般都能到 30% 以上。不同医院不一样，有些医院能到 70%，也有 50% 的，也有 30% 的，这些都是非常高的。」李庆华（化名）医生介绍了近些年来我国会阴侧切手术的变化情况。
「到了现在，在我们很多助产士和医生的推动下，手术率肯定是有所降低的。例如我们医院已经降到了 15% 左右」，李庆华医生表示，「但有些医院的会阴侧切缝合率还比较高的情况，我们也遇到过。」
和曾经几乎所有医院都倾向于会阴侧切不同，今天在一些医院普遍降低会阴侧切率的同时，另一些医疗机构则依然将其作为一个广泛使用的手术。
例如江苏省某医院就在其官网上透露，其手术依然维持在 40% 的高位[1]。
一些医院的手术率居高不下 图源：参考文献 1
「目前总体来说，中国的侧切率还是高的，这是一个事实。但具体高多少还是有争议的。」华东地区某省会三甲医院的李子涵（化名）医生表示。
2022 年，柳叶刀子刊上的一篇文献报道了我国的总体现状：在对超过 70000 名产妇进行统计后，计算出中国初产妇会阴切开的手术率为 41.7%，经产妇中也高达 21.5%，高于世界卫生组织推荐的 10%。而在这其中，超过 1/2 的初产妇手术和 1/4 的经产妇是在没有手术指征的条件下进行手术的[2]。
几乎每两个经阴道分娩的初产妇中，就有一个会被切开会阴。如果按照我国每年有 1000 万产妇，其中约一半的人经阴道分娩计算，每年有超过 100 万台会阴切开手术，其中约 50 万是没有手术指征的过度使用[3~6]。
初产妇手术率高达 41.7% 图源：参考文献 2
风险指数上升四倍，被国内外指南严格限制
在自然分娩过程中，女性往往要承受巨大的痛苦，而会阴撕裂就是常见的并发症，其发生率可能高达 79%[7]。
1742 年爱尔兰医生菲尔丁·乌尔德爵士（Sir Fielding Ould）进行了医学史上第一例会阴切开手术[8]。开展这样手术的原因是人们普遍认为：
人工切开会阴和自然撕裂相比，人造的切口更容易缝合和恢复，术后并发症轻微。此外，人工切开会阴后可以加速胎儿娩出，避免胎儿窘迫加重，也减轻了产妇长时间分娩的痛苦。
进入 20 世纪，随着入院分娩率的大幅提升，该手术被大量的国家常规使用，成为了绝大多数经阴道分娩产妇常规进行的手术。[8]
而在不同的国家，会阴切开术又被分为不同的亚型。在美国，其中最主要的是会阴正中切开，直接在会阴后方 0～25° 切开；而在中国和欧洲，主要使用会阴中外侧切开，即在会阴后方 30～60° 进行手术[8]，也被称作「会阴侧切」。
严格意义上，「会阴切开术」（Episiotomy）是科研论文和临床指南中最严谨的叫法，「会阴侧切」只是会阴切开术中一种术式。但由于我国大多数的会阴切开术都是中外侧切开，很多医生和患者在交流中更喜欢用「会阴侧切」这个词。
会阴侧切示意图 图源：Wikipedia
但近数十年来，该手术却开始在国际上受到非议，越来越多的研究证明，这个看似造福母婴的手术，如果常规进行，可能会造成巨大的风险：
常规使用这项手术不仅不能减少会阴撕裂，甚至有研究认为其可能导致更严重的会阴撕裂。 一篇对 22 万名产妇的多中心研究发现，在手术切开会阴后 III、IV 度会阴撕裂发生的风险会上升。在初产妇和经产妇中，提示风险水平的 OR 值分别为 2.4 和 4.4[9]。
常规使用这项手术也难以保护新生儿。2017 年 Cochrane 数据库进行的 Meta 分析显示，限制和常规切开会阴后出生的两组婴儿中，Apgar 评分低于 7 分的比例差异没有统计学意义[10]。
除了看得见的损伤，手术对于产妇心理上的影响也不能忽视。李子涵医生表示：「很多产妇宁可自然撕裂，也不想侧切。可能是她们看了网上的一些文章或者朋友之间的咨询，觉得侧切比较可怕。」
但事实上，即使内心有着恐惧，当医生要求产妇进行手术时，她们也很难拒绝。
2022 年的一篇研究认为，即使签署了「知情同意书」，产妇也难以做到真正意义上的「知情同意」[11]。往往经过 8～12 个小时的分娩进入第二产程后，她们才被告知需要切开会阴。此时她们的体力已高度耗竭，所谓的「知情同意」，更多是一种顺从。
更多的时候是一种顺从而非同意 图源：参考文献 11
近几十年来，用「限制性会阴切开术」代替「常规会阴切开术」的呼声越来越大，意味着手术只用于可能重度会阴撕裂等风险较大的产妇。WHO 也于 1996 年建议各国将手术率降至 10% 以下[8]。
国际妇产科联盟（FIGO）和美国妇产科医师学会（ACOG）等机构也在临床指南中强调，不再建议常规使用该手术[8]。
我国在 2016 年由中华医学会发表了《阴道手术助产指南（2016）》，正式提出「目前主张限制性会阴切开术，即不行常规切开，当有会阴切开指征时才予以切开」的观念，并明确指出了手术指征[12]。
指南中的手术指征 图源：参考文献 12
提出 6 年的指南，仍有四成医护不了解
《阴道手术助产指南（2016）》是我国第一次正式提出「不推荐常规会阴切开」的指南，旨在为医生们传递最正确的循证医学观念。多年过去了，这样的观念是否已被正确地传达了呢？
BMJ上的一篇文献在对河南 90 家医院（其中超过一半为一、二级医院）进行研究后发现，而当地很多医生知识已经严重过时，其中低级别医院和年纪大的医生更难接受新的医学观念。
其中 42.11% 的医务人员尚不知道 45% 的会阴侧切率属于过高状态；而近三分之一的产科医生与助产士依然坚持「初产妇中应当常规进行该手术」[13]。
此外，了解了指南中传达的观念也并不意味着一定会落实。在实际的临床工作中，一些医生表示指南中关于手术适应证的部分并未细化，在临床上往往需要自行定夺是否手术，导致手术被过度使用。例如临床指南规定「自然裂伤可能性大」是进行手术的指征，但医生们往往更关心「到底几度裂伤才需要手术」。
「我同意这样的观点。」在被问及指征是否需要被细化时，李庆华医生表示，「例如只有 III、IV 度建议进行手术，I、II 度撕裂可以不建议手术。」
「临床上的具体决策是要个性化的。但临床指南只能说一个总体指导的原则，不可能做得那么细。但我们需要在后续临床指南解读的时候去细化指征。」
产科医生们有时还要被更多的现实问题掣肘。「比如说会阴侧切会节省很多时间，因为产房的工作压力太大了，这边接生完那边又来一个准备接生。会阴侧切也加速了分娩，有利于产房总体的分娩接生安排。」李子涵医生无奈地表示。
一份关于产房医生和助产士的研究也显示，作为一个世界范围内都普遍存在的问题，「节约医护人员时间」是导致医生更倾向于手术的原因之一。一位医生表示，「助产士做切开会阴的手术，是因为她等不及会阴舒张了。」[14]
针对产科医生和助产士的采访 图源：参考文献 14
不同医院手术率悬殊：有的即将达到推荐标准，有的超标 4 倍不止
如果仅靠医生个人的循证医学素养来规范诊疗流程，很多时候依然是难以奏效的。此时，科室、医院甚至整个医疗行业能否提供有效的协作模式，才是对整体环境进行改变的关键因素。
大量医院手术率的下降非常明显。例如东南地区某医院就在网站上透露，其会阴侧切的手术率曾一度高达 70%，开展一系列措施后手术率已减少超过一半，达到 30%[15]。而安徽省某医院的会阴侧切手术率已降至 12%，非常接近 WHO 推荐的 10% 标准[16]。
谈及自己的医院手术率降至 20～30% 的原因，李子涵医生表示：「我们医院产房的护士长和上级医生，总会关注最新的临床指南，并将这样的知识传递给我们的医务人员。所以『非必要不侧切』的观念已经在我们医院被接受了。」
除了医院本身，当地的卫生部门也在进一步监督李子涵医生所在的医院的手术率，希望使其长时间稳定在低水平。「医院侧切率是和剖腹产率一样，都要被定期监督，如果某一段时间比例变高了，那么医院就需要对此做出解释。」
但并不是所有的地方都能让这样的观念被传达，还有医院手术率依然维持在高位。对河南 90 家医院的研究显示，这些医院的手术率维持在 45% 的高位，是 WHO 推荐 10% 的 4.5 倍[13]。
「我们医院产房统计的手术率大概 40～50%。」华东地区一家医院年轻的医生张玲（化名）表示，其所在医院的手术率还是居高不下。
在这所医院里，「临床教学」被提到了重要的地位，也经常组织全员参加的线上大查房。但主要讲述的都是些疑难杂症，会阴侧切这类的基础手术则很少是关注的重点。
作为一家「教学医院」，医院也专门设置了模拟手术室、腹腔镜训练室并购置各类价格不菲的模型供医生和医学生们学习技能，当然也包括会阴侧切专项训练。
「今天大家要学习的会阴侧切是非常重要的，因为我们在临床中是要常规侧切的。」即使到了现在，这里专门负责教学的老师们依然在这样宣教。
致谢：本文经 浙江省人民医院妇产科主治医师 仲子星 专业审核
策划：闪光的煤球、Carollero
监制：gyouza
题图来源：视频网站截图
参考文献：
[1]http://www.jyrmyy.com/default.php?mod=article&do=detail&tid=15540
[2]Ye J, Chen Y, Yang H, Chen Q, Huang Y, Zhao J, Tu L, Liu M, Zhang J. A nationwide cross-sectional survey of episiotomy practice in China. Lancet Reg Health West Pac. 2021 Dec 12;19:100345.
[3]https://www.chinanews.com.cn/gn/2019/10-09/8974107.shtml
[4]Liu X, Huang D, Landon MB, Cheng W, Chen Y. Trends in Cesarean Delivery Rate after Cessation of the One-Child Policy in China. Am J Perinatol. 2021 Aug;38(S 01):e84-e91. doi: 10.1055/s-0040-1705176. Epub 2020 Mar 20. PMID: 32198746.
[5]http://www.xhby.net/index/202202/t20220228_7442473.shtml
[6]https://www.bbc.com/zhongwen/simp/world-56405339
[7]https://utswmed.org/medblog/episiotomy-perineum-tearing/
[8]Ghulmiyyah L, Sinno S, Mirza F, Finianos E, Nassar AH. Episiotomy: history, present and future - a review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022 Apr;35(7):1386-1391.
[9]Landy HJ, Laughon SK, Bailit JL, Kominiarek MA, Gonzalez-Quintero VH, Ramirez M, Haberman S, Hibbard J, Wilkins I, Branch DW, Burkman RT, Gregory K, Hoffman MK, Learman LA, Hatjis C, VanVeldhuisen PC, Reddy UM, Troendle J, Sun L, Zhang J; Consortium on Safe Labor. Characteristics associated with severe perineal and cervical lacerations during vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2011 Mar;117(3):627-635.
[10]Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 8;2(2):CD000081.
[11]Djanogly T, Nicholls J, Whitten M, Lanceley A. Choice in episiotomy - fact or fantasy: a qualitative study of women's experiences of the consent process. BMC Pregnancy Childbirth. 2022 Feb 21;22(1):139.
[12]中华医学会妇产科学分会产科学组.阴道手术助产指南(2016)[J].中华妇产科杂志,2016,51(08):565-567.
[13]Yang J, Bai H. Knowledge, attitude and experience of episiotomy practice among obstetricians and midwives: a cross-sectional study from China. BMJ Open. 2021 Apr 12;11(4):e043596.
[14]Schantz C, Sim KL, Ly EM, Barennes H, Sudaroth S, Goyet S. Reasons for routine episiotomy: A mixed-methods study in a large maternity hospital in Phnom Penh, Cambodia. Reprod Health Matters. 2015 May;23(45):68-77.
[15]http://wsjkw.hangzhou.gov.cn/art/2013/10/28/art_1229113673_47505841.html
[16]http://health.people.com.cn/n1/2017/0109/c14739-29008241.html
丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。下载「丁香园 App」可以和同行讨论病例 ，在线学习公开课，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。