文/ 辛颖 凌馨
编/ 王小
医保部门跨过医院，直接向药企付费的范围正在扩大。
2022年8月12日，宁夏医保局公开征求意见的《宁夏回族自治区医疗机构药品医用耗材联盟议价采购工作实施方案（试行）》中提出，根据医保基金与企业直接结算试点评估情况，探索适时将联盟采购医保目录内的医用耗材纳入直接结算范围。
上述试行方案提出，对于医保目录外的医用耗材，医疗机构与企业及时结清货款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底。
8月10日，厦门市医保局、市卫健委及市场监督管理局联合发文，提出为确保货款及时结算，将普通医用耗材集采中选产品货款，纳入医保代付范围，医保部门负责在次月15日前，向医药企业代付结算货款。
山东、陕西、贵州、天津、辽宁、河南等此前也纷纷开启试点，推动医保基金与企业直接结算。
一家西部城市三甲医院人士介绍，此前，一般医院给药企的回款都是6个月—12个月。但根据2015年，国务院办公厅印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）要求，“从交货验收合格到付款不得超过30天”。
在医保、医院、药企形成“三角债”中，医院回款是各方博弈的焦点，拖欠是一个老问题。此次，各地医保部门发力，希望率先破局。然而，作为买家的“医院”不再能结算货款，在更大范围内推行新政的把握有多大？
｜付账新套路：还小额，欠大单
“这是好事。”某大型药企负责人听说医保可以直接给药企结算货款后直言。
药械集中带量采购前，药械销售是高毛利行业，即使医院压款付钱，企业也等得起，可以接受被“延迟满足”。现在，回款周期变得更加重要。因为，集采压缩了企业利润空间，现金周转压力更大。
2018年9月，湖北省医药行业协会调研了八家有代表性医药企业，结果公立医疗机构药品回款账期最长达960天，欠款金额最高达8600万元。
医保部门对国家集采所涉品种，有明确回款要求，如至少支付30%的预付款给医疗机构，同时要求医疗机构落实“从药品交货验收合格到付款不得超过30天”，减轻药企交易成本。
“前两年确实执行的很好，集采药品的账期一下就缩短了。不过这两年执行开始有松动，有些地方变成45天了，极少数还有拖延3个月的。”一位药品流通企业人士说。
拖欠货款是很多行业的不成文惯例。2019年11月，国家卫健委发文，要求综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索。
虽如此，国家集采外的药品账期还是多有延期，只是手法有了变化。一位医药流通企业人士说：“比如有1亿元的盘子，其中300万元的集采品种账期缩短了一个月，另外9700万元的盘子延长了一个月，对企业来说，整体上账期还是延长了。”
多家医药供应渠道商和药厂工作人员向《财经》表示，主要痛点是医保目录内、集采外的用药回款问题，希望能通过支付改革得到解决。
山东曾出现多家医院拖欠药款问题。山东省医保局、卫健委2021年3月通报，济南、淄博、济宁、泰安、临沂、聊城、菏泽等七个市14个县（市、区）的89家基层医疗卫生机构仍欠缴2020年3月31日之前医药企业药款，要求加大清缴力度，及早完成清欠任务。
2021年11月，山东省东营市广饶县开展医保直接向药企结算试点工作，对当地医保局的报道称，政策在当地实施半年来，已为14家药品耗材供应商直接结算药品耗材款1025.75万元，按时回款率达100%。
山东省要求，在2021年9月底前建立全省统一的药械结算监管平台，完成带量采购药品、耗材的医保基金直接结算、非带量采购药品耗材医疗机构与医药企业自行结算在线监测功能开发；到2025年，正式推行医保基金与医药企业直接结算工作。
可能受益的药企工作人员正在观望，还得看看其他大省，江浙沪和河南一些人口大省接下来的动作。毕竟，在国家组织的集采中，医疗机构仍然是采购主体。
一位受访者对《财经》表示，期待更多地区跟进这一政策，这需要一点耐心，地方财政、医保基金各方积极参与，“这是个系统工程”。
｜医院的难处，资金周转不畅
医保直接出手解决药企账期问题，医院方并不认为这一策略为长久之计。
一位基层医院院长对《财经》分析，医保直接向药企付款，是“头痛医头”，对医院多了限制。
关键还在于，谁应该是这场交易的主角？
现行交易结构下，“市场交易主体是医疗机构和药品供应方，而不是医保基金管理部门和药品供应方。”华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊指出，付款方应该是交易结构当中的采购方，显然，这个角色是医疗机构。如果医保局直接结算，应该是医疗机构委托医保局直接结算。
对医院而言，受自身运营、财政补助、医保拨款、负债情况等多方影响和挚肘。上述基层医院院长担心，医保直付后，医院面临更大财务问题，或选用药品时受到限制。
还有，一些地方医保结算本身不够及时。国家卫健委卫生发展研究中心翟铁民等人的论文《疫情防控常态化下公立医院经济运行补偿政策研究》中称，医保基金付款周期长，医院垫付资金压力大。
该文引用一份调查数据称，2019年不同预算级次医院医保平均回款周期为64天，省级医院最长，为91天。2019年，全国公立医院应收医保款约为3500亿元，其中半年以上未结算医保款为906亿元（占比26％），确认无法收回的医保款为349亿元（占比7.2％）。
陈昊分析，医保基金虽然是医疗机构最主要的收入主体，但不意味着医疗机构要按照医保局的严格规定来进行收入的分配和使用。这就好比，“公司给我发工资，但公司不能规定我工资的用途。因此各地在医保直接与药企结算大规模推广之前，首先要清晰界定这部分医保基金的性质，确保依法行政”。
集采压价很成功，因而药耗费用对地方医保的资金压力大大减小。然而，医院的压力没有变小。
上述基层医院院长看来，医院支付药品款周期长，本质问题是，“原来是以药养医、以耗养医，现在药耗‘零加成’，医院财务上有损失”。这个损失，医疗服务价格调整没能完全弥补。
2022年7月，国家卫健委公布了2020年度全国二级、三级公立医院绩效考核的工作意见。全国共2508家三级公立医院参加考核，医疗盈余率为-0.6%，43.5%的医院盈余为负，较2019年增加25.89个百分点。参与考核的3472家二级公立医院，也是类似情况。
药品“零加成”已经推行七年，医院销售药品不再挣钱，而医院还要支付药品采购物流成本和管理人员薪酬等。按照国务院相关文件，公立医院的“损失”将由三个部分来“填补”，财政补贴10%，医院自行消化10%，另外的80%将由提高医疗服务价格来补偿。
目前看，财政补贴和医疗服务价格提升未能覆盖医院的损失。尤其是在个别地方政府补助不能及时下发的地区，一些医院经营困难，不得不用医保划拨的经费维持运作，毕竟，“医务人员工资要发，医院也要运转”。
陈昊指出，在医疗服务价格调整短时无法足额到位的情况下，那在现实当中医疗机构仍然不得不依靠药品和耗材的供应链来获得补偿，这是一个长期都会存在的现实。所以目前要正视它的存在，进行合理、阳光、科学化的管理。
如果加快给企业的回款速度，医院的现金流必然紧张，想利用延长账期换取药品进医院的腾挪空间小了。
拖欠货款，有时是医院和药企的“郎情妾意”。
不仅医院可以从中变相获得收益，主动给医院延长账期的药企，也握牢了一个自家产品入医院的筹码，而且延长账期的成本，最终也转化在药价之中。企业之间的竞争是“你给4个月，我就给6个月，自己先内卷起来了。”上述医药流通企业人士介绍。
国家组织前六批药品集中采购平均降幅53%，打压了医院拿回扣的势头。国家集采没有覆盖到的品种，仍然是一片灰色空间。
“医院长期拖欠药企费用，原因之一就是从中牟利的人太多。医保与药企直接结算后，一旦医院失去了主动权，肯定不愿意。”一位地方医保人士对《财经》分析。
医保出头要动一部分人的利益，自然压力不小。陈昊建议，医保基金提前预付给医院、建立第三方结算中心，或者医保基金为直接结算建立一个专项基金池都是可行的，关键是要清晰地界定医保基金的性质，包括使用的性质、使用的方式和使用的管理，并不能简单的把它理解为医保局去买药进行直销，然后医保局把药发给医院。
所谓名正言才顺，概莫能外。