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这群医生希望能在这里，探索出一条中国肺癌早筛早诊之路。
撰文 | 田为
来源 | “医学界”公众号
从上个世纪开始，肺癌高发的阴影一直笼罩在云南省曲靖市宣威市上空。1973-1975年我国进行第一次死因调查时发现，宣威是我国肺癌死亡率最高的地区之一。
肺癌的阴影至今仍在。“我们这边有很多肺癌患者是以家族为单位的，”曲靖市中医医院（以下简称曲靖中医院）中西医肺癌中心主任刘斌说，“尤其是来自宣威的患者，他的父母、兄弟姊妹、亲戚朋友之中，总有至少一个肺癌患者。”
这也是上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称仁济医院）胸外科主任赵晓菁近些年多次带领团队来到曲靖的原因。他希望能在这里，探索出一条中国肺癌早筛早诊之路。
不能一把肺癌筛查完，项目就结束了
2018年的夏至前后，正是上海杨梅上市的时节。以曲靖中医院院长罗光雄为首的一行人，特意从曲靖赶到上海，和赵晓菁见面。
2013年，赵晓菁与友人在中国民政部增爱公益基金会下成立了慈菁医疗专项基金（以下简称慈菁基金），用于资助经济欠发达地区的贫困人群进行肺癌早期筛查和早期手术，并帮扶相关地区医院提升肺癌诊疗技术。
罗光雄一行人的目的很明确，希望双方就此达成合作——由曲靖中医院负责曲靖地区的肺癌筛查、诊疗工作，由赵晓菁提供技术帮扶和来自慈菁基金的资金支持。
“从事胸外科的多多少少都听说过曲靖宣威这个肺癌高发地，但实际情况还是让我感到震惊，”赵晓菁对“医学界”回忆当时会面的场景，“他们一共来了五、六个人，院长、办公室主任、胸外科主任……每个人都有直系亲属罹患肺癌，或因肺癌去世。”
从对方的讲述中，赵晓菁感受到罗光雄一行人“想做点事”的决心。加上曲靖的肺癌高发背景，他觉得未尝不可一试。于是，双方初步达成合作意向。
会面后一个月左右，以科主任刘斌为首的曲靖中医院中西医肺癌中心（以下简称肺癌中心）的医护们，开始了筛查工作。3个月后，刘斌将498人的肺部低剂量螺旋CT影像拷入光盘，寄给在上海的赵晓菁。
一个人的CT影像大概包括200多张片子，498人的CT，近乎于10万张黑白照片。由于一张光盘只装得下50个人的影像资料，赵晓菁一共收到了10张光盘。
“毕竟是第一次合作，我也不清楚他们的医疗水平如何，所以让他们把所有的片子都寄给我看。”赵晓菁记得，他好不容易才找到一个有光驱、能读取光盘的电脑，等很久，片子才在电脑上加载出来，“半夜两三点还在看（片子），看得头晕眼花”。
在曲靖中医院看CT片的赵晓菁，此图为仁济医院胸外科医生钱晓哲拍摄。赵晓菁去曲靖做手术时常常会带着科室里的年轻医生，他称此举是为了让年轻一代医生更好地感受偏远地区患者的不易，进一步培养他们为医的人文情怀。
事实上，与曲靖中医院的合作并不是慈菁基金肺癌早筛早诊项目的首次尝试。赵晓菁此前在青海、山东、河南等地进行过尝试，但短暂运行后，均被其主动终止。
无法持续的原因有很多。据他介绍，有的地方医院配合度不高，给了几百个免费筛查的名额，拖了大半年，只筛了不到三分之一，且结果显示无人患肺癌；有的地方筛出了肺癌患者，但当地医院反馈说，无法动员患者来院接受免费手术；也有的地方医院积极性很高，两周就筛查了500人左右，但只有一人查出肺癌，“整体的发病率太低”。
发病率低，意味着慈菁基金投入得“性价比不高”，不符合赵晓菁坚持的善款善用原则。“比如，花同样的钱和精力给500个人做筛查，查出来肺癌患者分别是1个人和10个人，那肯定是后者惠及的人更多，钱花得更值，对吧？”
他对“医学界”分析：“其次，现在有很多肺癌早筛项目在开展，但几乎筛查完项目就结束了，让那些被筛出癌症的贫困地区百姓怎么办？所以我们这个项目一定要同时涵盖早期肺癌手术的费用。”
据其介绍，只要达到年龄（男性45岁以上，女性40岁以上），同时符合贫困的条件，比如是国家认定的建档立卡贫困户，除了门诊的CT检查费用，经医保报销后的肺癌早期手术（含住院）费用，也由慈菁基金承担。
钱之外的另一个问题是，这些被筛出肺癌的贫困百姓该去哪里就医？“让他们全来上海来仁济看病吗？这太不现实了，”赵晓菁说，“一是大医院床位紧张，二是上海的生活成本高，患者及家属的就医、交通、食宿等花费，很多家庭无法承担。”
只有一个方法，能让慈菁基金肺癌早筛早诊项目在经济欠发达地区长期、持续下去，那就是提高当地的诊疗水平，让筛出早期肺癌的患者能在当地就医，而这远非在上海有本职工作的赵晓菁一个人能做成的事。
在这里，肺结节是肺癌的代名词
慈菁基金肺癌早筛早诊项目的源头是赵晓菁。在他童年时期，父母既要赡养老人，又要资助弟弟妹妹，所以家里经济较为困顿。成为医生后，他偶尔在病房看见一天到晚“吃咸菜就馒头”的患者家属，便自己花钱买盒饭送给对方，谎称是医院免费派发的。
“因为我感受过贫穷的滋味，所以当我力所能及的时候，也很愿意去帮助别人。”他常常说上海不缺像他这样的医学专家，“小地方更需要我”。同时，他心里很清楚，有能力来上海看病的外地患者，尽管有贫穷者，但也只占据了微小的比例。用自己的能力带动边远地区胸外科的诊疗水平，开展肺癌早筛早诊项目，从而惠及更多人，是他觉得很值得去做的事。
项目的另一端连接的是曲靖中医院肺癌中心，负责一些“落地”工作。“只靠我们中医院‘单打独斗’也是做不成的。”这是刘斌的切身体会。一开始，他带着科室的医护们，趁肺癌发病率较高的乡镇集会的时候，赶过去支桌子义诊，同时宣传慈菁基金肺癌早筛早诊项目。
“但基本没有效果。”刘斌觉得可能存在两方面原因，一是对很多当地的农民来说，温饱需求远在健康需求之上，他们并不注重体检、筛查这些。“二是他们不相信我们，担心我们是骗子。”
曲靖中医院想到的解决办法是依靠政府力量——该院首先与曲靖市疾控中心合作，取得肺癌高发区的确切范围、包含哪些行政村；再通过曲靖市卫健委的支持与人脉关系，与这些村落所属的乡镇卫生院或县级医院合作。
曲靖中医院和乡镇卫生院启动仪式现场
“筛查对CT设备有一定要求，合作达成之后，我们先去乡镇卫生院，确认那里的CT设备是否可以用于筛查。如果可以，就把筛查点设在乡镇卫生院，让当地百姓去那里做CT；如果不可以，我们再联系县级中医院，把筛查点设在县里。”曲靖中医院宣传统战科兼集团办主任徐超说。
他同时负责曲靖中医医疗集团的相关事务。据他介绍，该医疗集团以曲靖市中医院为牵头医院，共有135家成员单位，其中包含各县级中医医院，及10余家位于肺癌高发区的基层医疗机构，“筛查过程也依托了医疗集团这个平台的力量，通过集团内的成员，在基层完成了大部分筛查任务”。
乡村医生也是曲靖中医院能成功完成肺癌筛查的重要一环。据肺癌中心护士长刘慧介绍，每一轮免费筛查开始后，她们的首要任务就是下乡，就慈菁基金肺癌早筛早诊项目的内容，向被筛查村落的村医宣教，并发放转诊单。
最后，再由村医对符合条件的村民进行宣教，让他们了解项目内容后自愿选择是否参与，并转交转诊单。村民可凭转诊单进行免费的胸部低剂量螺旋CT检查，CT片的查看和评阅则由肺癌中心及赵晓菁共同负责。
转诊单部分截图
根据曲靖中医院提供的数据，该院分别于2018年12月，2019年5月、11月，2020年8月，2021年3月、7月进行过6次免费集中筛查，共筛查3805人，其中140人来院进行了免费手术治疗。
针对接受筛查的村民，肺癌中心的医护进行了相应的流行病学调查。由于肺癌中心的人手不够，村医也加入了流调队伍中。为了答谢，同时也激励他们更加用心，村医每帮忙询问1位村民的流调资料，就能获得刘斌自掏腰包的10元转帐。
在流调的过程中，要么由村医带着肺癌中心的医护入户走访，要么由村医通知村民，在某一时间段集中到村卫生室/镇卫生所来。
有时候是工作日，有时候在周末，早上8点科室交完班后，刘斌带着科室内医护一行7、8个人，从位于曲靖市区的医院出发，经过2小时左右车程后到达相关乡镇。入户流调时2-3人为一组分别行动，通常晚上11点之后才能到家。
“村民们住得很散，走遍一个村子可能要翻越几座山，一天下来最多只能跑十几家，所以一般优先选择家庭条件困难点的。”刘慧解释道，这也是有时选择把村民集中到村卫生室/镇卫生所的原因。
不是每次走访都会顺利。有时候好不容易走到村民家，发现大门上着锁，没有人在家，只能再走一段路，去另外的人家。也遇到过忌讳谈及疾病的村民，问清来意后不愿意听他们说太多，“啪”一下关上家门，养的狗在门外不停冲人叫。
即使是在发病率较高的曲靖，肺癌仍然是人们心中不能言的恐惧。经历了集中手术的患者中，有一位说起来话总是笑呵呵的大姐。当“医学界”问及得知需要做手术，她的心情如何时，她的回答“其实也没什么可怕的，相信上海来的大专家”，被同村的另一位大姐打断，“你那天不是哭了吗？”
一位熟悉当地情况的流行病学专家对“医学界”强调，做流调时要用“肺结节”一词代替肺癌，判断患者有无家族史时，也要通过询问其家属去世时的年龄、症状、是否就医、是否在医院病逝等因素综合推断。
“如果家属早逝，去世之前有呼吸不畅、咳嗽、咳血等症状，或医院告诉家属肺上有问题，基本就可以断定肺癌是去世原因，”他说，“如果直接问家里有没有肺癌患者，没有人会配合。”
刘斌也提出了这一点，哪怕病理结果确诊患者罹患肺癌，医生在对患者或家属进行告知时，也不会提及肺癌两个字，“报告上写着‘癌’，患者心里也清楚，但我们都说成肺结节”。
此为2021年9月入户流调时，刘慧拍摄的患者家
刘慧印象最深的，是2018年那次筛查中最年轻的一位男性患者。他2岁丧父，16岁丧母，只能早早地下煤矿谋生。之后顺利成家，有了2个孩子，三十几岁时因为身体不适，在昆明确诊了肺癌，但没钱治疗。
1年后，恰好遇见慈菁基金肺癌早筛早诊项目，他免费做了手术，后续又来曲靖中医院做了4次化疗，目前身体状况良好。刘慧去他家走访过，“是政府补贴盖的新房，外观看起来还行，但客厅里除了一个可以坐的破旧沙发，一张摆了小电视的桌子，其余什么都没有”。
“他在家里用瓢接自来水喝，我们去的时候，他本来想找杯子给我们倒水，但没有找到。”刘慧有点唏嘘，“他的经历是他住院时陪护的妻子告诉我的，妻子一边感慨他命苦，一边感谢我们救了他的命。赵晓菁主任这个项目真的惠及了很多人。”
借力肺癌筛查，崛起于中医院的胸外科
在某种程度上，慈菁基金肺癌早筛早诊项目的持续开展，与曲靖中医院胸外科的发展相辅相成、互为表里。
曲靖中医院是一所三级甲等综合性中医医院。缘于其发展历史和定位，该院在西医、外科方面实力较弱。刘斌坦言，2017年6月他入职该院时，外科开展的大多为阑尾炎手术等门槛较低的一级手术，原有的肺病科仅实施中医疗法，没有做过胸科手术。
2017年7月23日，曲靖中医院胸外科建科。这个新成立的科室当时可谓“一穷二白”——护士和同在6楼的普外科共用；医生一共只有4位，除刘斌外，其余医生的胸外科临床经验均为0。
“刚开始科室的业务量很低，一是患者不愿意来，除了冲着我之前的积累来找我（看病）的，好不容易能来一、二个（患者）对我们也不信赖，问诊时反复询问‘医生你有没有见过这种病’，”刘斌说，“二是说实话，以我们当时的胸外科实力，患者来了也留不住。”
为了发展科室，刘斌先是要求人事部门大量招人，“只要有外科基础就行”，短时间新招了十多位医生。为其规划好各自的方向，“比如让A负责放疗，B负责化疗，C专攻介入手术等”，然后轮流派他们外出进修，每人至少省内、省外各进修一次，一次历时半年。
“从17年7月份到18年上半年这段时间，基本上科里留4个医生，维持住最低限度的基本运转，其余全部送出去带薪带绩效进修，通过这种方式快速提升科室的总体实力，”他说，“加上后来，科里聘请到一位内科资深专家黄东祥主任，我们俩一内一外慢慢把科室撑了起来。”
由于不同医院、医生在肺癌诊疗理念上存在差异，刘斌安排科室内的医护“第一站”都去昆明医科大学第一附属医院胸外科施云飞主任医师处进修。之后回到曲靖中医院，在临床上实践、感受此前所学，一段时间后再带着问题奔赴“第二站”，即仁济医院赵晓菁主任处进修。
实际上，进修也是赵晓菁的要求之一。双方的第一次尝试性合作很成功，从此达成长期合作。根据曲靖中医院提供的数据，第一次接受筛查的498人中，有112人查出肺部有结节，18人后续在曲靖中医院接受了集中手术。
在曲靖手术中的赵晓菁
据刘斌的说法，2018年12月29-30日，赵晓菁第一次来曲靖操刀的这次集中手术在当地引起了轰动，“曲靖还没有哪家医院有过2天开18台肺癌手术的先例”。另一方面，他觉得这次轰动起到了科普的效果，“肺癌是可以通过早筛早诊达到医学上的治愈的，不是不可战胜的”。
“那一次集中手术之后，他们科室里医生、护士的临床水平我大概都清楚了，”赵晓菁开始慢慢训练肺癌中心的医护，“这样是不行的，我跟刘斌说，无论医生还是护士，你们都要出来学习。”
为了“检查”肺癌中心医护们学习的成果，赵晓菁之后要求他们先把所有CT片子过一遍，只把看出来有结节的片子寄给自己，“而且想办法拷进U盘或硬盘”。再之后，他要求对方只把有疑惑的、无法准确诊断结节是良性还是恶性的片子寄给自己，“在诊断上，我的要求在循序渐进地提高”。
在手术方面，他的要求也在不断提高。“第一次手术是我一个人做下来的。由慈菁基金承担费用的集中手术大约半年开展一次，这个时间跨度足够他们学习、成长了。后面，先是手术中相对简单的部分让他们来做，然后是简单手术全部放手给他们，我只进行全程监控，再后来，难度较大的手术也让他们参与操作一部分，和我合作。”
赵晓菁在临床指导时非常严格，一次收到曲靖发来的CT片子后，他把刘斌狠狠训了一顿，“这么典型的良性结节，你怎么能看不出来？我觉得你们不够用功”。
与赵晓菁的合作给曲靖中医院带来了机遇。拜“定期从上海来的大专家”所赐，肺癌中心在当地迅速崛起，门诊人次年均增长约62.8%，住院人次年均增长约20.9%。据刘斌介绍，目前该中心的日均住院人数达到70人左右，最多时有90多人。
但这也带来了新的矛盾——肺癌中心的医护们工作量日渐饱和，很难再有多余的时间、精力，投入到对该院接诊肺癌患者的流行病学调查中。
终极目标：肺癌阴影为何不散？
在以旅游胜地著称的云南，曲靖最出名的反而是煤炭。据“云南发布”官方信息，在2013年以前，曲靖是典型的以煤炭为主的资源型城市，煤炭资源总量251.9亿吨，大大小小的煤矿有506家，煤炭最高年产量达4800万吨。
同时，曲靖市地处滇东高原向黔西高原过渡的乌蒙山脉，多高原山地。地理位置导致此地湿度较高，体感温度普遍低于实际温度。一位当地居民称，夏天时如果绵绵细雨不绝，体感温度和冬天差不多；冬天有太阳时中午可达26℃，但傍晚会降至5-6℃。
在海拔约2150米的曲靖市富源县后所镇栗树坪村，据这里的村民介绍，山上一入夜就很冷，一年的大部分晚上都要生火取暖，直到睡前才熄。
在2010年以前，由于煤炭资源丰富，且其埋藏深度很浅，当地居民甚至可以自行挖煤，或由集体生产队挖掘后分配，用于做饭、取暖和煮熟猪食（青草、玉米、秸秆）。一户人家的煤炭年使用量可达6-10吨。
现在的山上仍可见煤炭的痕迹
据悉，1973-1975年我国第一次死因调查时，曲靖市下辖县级市宣威被发现是我国肺癌死亡率最高的地区之一。农民肺癌死亡率居全国首位，男、女性肺癌死亡率分别是全国平均水平的4倍和8倍。
虽至今未能明确具体、准确的致病原因，但多项研究明确，该地肺癌高发与室内烟煤燃烧产生的多环芳烃等污染物及工业污染、职业暴露、基因易感性有关。
有论文指出：2004-2005年，宣威市来宾（241.14/10万）、榕城（168.88/10万）肺癌粗死亡率分别是其西南部热水、西泽等乡镇的9.8-14.1倍。这些地区不仅地理位置接近，而且地势地貌、居民生活习俗均相同，主要差别在于前者的生活燃料以烟煤为主，后者则以木柴、秸秆为主。
另一项研究则表明，肺癌筛查阳性率较高地区除农民烟煤使用频次和燃烧数量较高外，部分村庄周围5km半径内有煤焦化生产和从事掘煤、炼焦、金属冶炼等高风险职业的人数相对较多。
“跟房屋构造也有关系，”最先提出可在曲靖开展流调的同济大学建筑与城市规划学院教授王兰，在实地探访患癌居民家后发现，“山上很多老房子只在门的那一侧有窗户，后墙处没有窗户，从建筑的角度看，这样的设计会导致房屋内空气无法对流，尤其当室内发生不完全燃烧后，释放出的有害气体无法通过气流及时排出。”
2021年4月时，王兰（右）、赵晓菁（左）、刘斌（中）在某村卫生室讨论流调情况
2010年之后，由于煤炭涨价、村村通电，大部分村民改用生青饲料喂养生猪。原本村民做饭使用的，没有下进风口和烟囱的火塘，也被手提炉或电饭煲、电磁炉等电器取代。
据“医学界”了解，现在，大多村民仅在气温较低时将煤用作燃料烤火，煤炭最近的价格在八、九百元一吨，一年能用2吨左右，曲靖大大小小的煤矿近年来也关闭了不少。
但吊诡的是，肺癌患病率并未出现明显下降，甚至出现了未有长期烟煤接触史的肺癌家族性患者。以刘斌接诊过的一位患者为例。2002年时，她查出肺癌晚期，3个月后去世。17年后的2019年，其配偶查出肺癌。2020年，其女儿也查出肺癌。好在配偶与女儿发现得及时，经过手术后均无大碍。
这位患者的儿子一直耿耿于怀：“我父母都在机关单位工作，家里除了小时候短暂地用过煤，之后就再也没有接触过煤，为什么还会出现家族性肺癌？”
王兰此前就在上海和赵晓菁合作过有关城市建筑规划与市民呼吸健康的课题。两人有次聊到赵晓菁主导的慈菁基金肺癌早筛早诊项目，王兰突然想到，或许可以通过该项目覆盖的筛查人群进行流行病学和城乡环境调研，以探究当地肺癌高发病率背后的奥秘。
赵晓菁则觉得搞清楚致病因，一能更有效地降低患病率，从根本上惠及患者；二是慈菁基金的容量有限，有些筛查出肺癌的患者病情较重，后续可能需要进行放疗、化疗等治疗，“如果我们能在科研方面做出成绩，可能可以得到政府方面的资金支持”。
一拍即合之后，曲靖中医院也加入了进来。在曲靖当地疾控专家原有问卷的基础上，王兰及其团队提供了新的电子问卷设计、后续数据整理等技术支持，曲靖中医院则以肺癌中心为主要成员，进行实地流行病学调查。
不过，由于流调工作一无专项经费支持，二缺乏专业人手，目前面临一定困难。一方面，肺癌中心的医护是最合适的人选，但随着肺癌中心业务量的不断加大，他们的时间、精力都变得有限。
另一方面，做流调需要付出大量的时间、精力，也需要流调方面的专业技能培训。但整个流调项目尚未部署体制性的支撑，所有参与其中的人都在靠情怀做事，未来可能难以为继。
一位不具名专家更是指出了他的忧虑：想要弄清楚发病因固然重要，但当地百姓仍面临不容忽视的现实问题，比如曲靖已经关闭了很多煤厂，虽然没有完全归零，但一部分当地百姓为了就业方便，或是依靠矿区做点小买卖维生，仍自愿住得离“污染区”近一些。
“医学界”记者探访时也发现，对于住在山上、以往大多靠下矿谋生的村民而言，随着煤矿的关闭、搬迁，打零工、种田成了他们的主要生活来源。这里几乎家家户户都有菜地，种有蔬菜、洋芋（土豆）、玉米等。
当地村民家里囤积的玉米
经济条件好一点的人家会多养些猪、羊或牛。人吃不完的自种菜，就喂给牲畜，以节省开支。如果家里有正在读书的孩子，同时没有成员外出打工，一年到头也就只能攒到1、2万块钱。
“经济和环境、健康就矛盾在这里，让煤厂全关闭、让百姓全搬去没有健康风险的居住点很容易，但要他们靠什么去维持接下来长久的生活呢？”上述专家诘问。
一位接触过当地卫健系统的人士则认为，当地政府对肺癌发病率高的预防与控制投入不足，“好像已经习以为常了，所以并没有很迫切去改变这件事的心情”。不过他对此表示理解：“没有地方愿意戴上肺癌高发的‘帽子’，还要不要招商引资发展经济了？恐怕不仅政府不愿意，老百姓自己也不愿意。”
来源：医学界
责编：郑华菊
校对：臧恒佳