看过“七一勋章”颁授仪式电视直播的亿万国人，应该还记得这一幕：
64岁的张桂梅老师，走过红毯时，被人搀扶着，脚步蹒跚，双手贴满药膏，让大家倍感心疼。
四十多年来，张老师拖着羸弱的病躯，在云南丽江的大山里，创办全国第一所全免费女子高中——云南省丽江华坪女子高级中学。1800多名来自大山里的女生，因为她，圆梦大学，改变命运。
而张老师却因长期劳累落下一身病：类风湿关节炎、支气管炎、骨质疏松、神经鞘瘤、高血压、肺气肿、肺纤维化、小脑萎缩……
特别是浑身上下关节的疼痛、僵硬、变形，让她伸不开手、走不成路。
7年前，她被迫离开心爱的三尺讲台，当起了学校的后勤和“保安”，现在只能靠贴药膏和吃止痛药缓解。
从张老师的症状、病史以及媒体报道中吃的药，我们推测，困扰她十多年的关节疼痛，让她走不成路、伸不开手的原因，很可能是类风湿关节炎。
这种号称“不死的癌症”的关节病，确实很难治。
但我们想告诉张老师：别放弃！就算是晚期类风湿关节炎，也有两种新药可以减轻症状，而且都是纳入医保的。
希望这篇姗姗来迟的科普文章，可以帮助张老师以及国内500万名类风湿关节炎患者少走弯路，减轻痛苦。
仔细搜集整理了张老师的病史后，我们非常悲哀地发现，她在治疗中走了不少的弯路。
打激素针、贴止痛药膏、吃中药……这些“治标”的治疗方案是她主要的治疗手段。
在接受媒体采访时，张老师提到：“以前打几针激素，就可以管一冬天、一夏天，但是现在不行了。”
根据新京报的报道，张老师现在吃的一部分药有：颈X片、骨X康胶囊、风湿X胶囊、XX地黄丸等，贴的止痛药膏有一种是双氯芬酸钠贴。
我们不反对中医中药，因为雷公藤等部分中药对类风湿关节炎确实有一定的疗效。但目前专家普遍认为，如果仅服用中药，绝大多数患者是不能有效控制病情的[1]。
止痛药膏双氯芬酸钠贴，对轻中度的关节疼痛有较好的镇痛效果。但它只能让关节暂时不疼，无法消除类风湿关节炎导致的炎症反应，治标不治本。
糖皮质激素有很强的抗炎作用，但它是一把双刃剑：
类风湿关节炎症状发作时，可以短暂应用减轻炎症；
但如果长期不当应用，效果不仅会变差，还会造成高血压、糖尿病、肥胖、骨质疏松等多种副作用。
以前，曾有不少江湖郎中借助虚假医药广告，非法销售添加了大量激素的中药胶囊，坑害了无数患者。
鉴于糖皮质激素的诸多副作用，《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》已经不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素[2]。
我们真的替张老师着急。根据指南[2]的建议：类风湿关节炎一经确诊，就应尽早开始传统合成DMARDs（改善病情类抗风湿药物）的治疗。这才是治疗类风湿关节炎最正确的道路。
传统合成DMARDs药物，首选甲氨蝶呤单用。存在甲氨蝶呤禁忌的患者，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶，或者我国自主研发的1.1类新药艾拉莫德。
大部分患者在经过3~6个月治疗后，关节肿胀和疼痛等能够获得明显缓解[2]。
类风湿关节炎早期确诊比较难。
北京大学人民医院栗占国教授牵头我国二十多家大医院进行过研究，提出了早期类风湿关节炎（ERA）的分类诊断标准[3]。
满足以下5条中的3条，就可以诊断为早期类风湿关节炎：
1、14个关节区中，至少3个关节区关节炎
2、腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀
3、晨僵≥30分钟
4、类风湿因子（RF）阳性
5、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP）阳性
云南省曾为张老师专门安排过专家会诊。但张老师觉得，这病已经十多年，“肯定治不好了，还是省下钱给学生用吧”。
张老师的精神可嘉，但对于类风湿关节炎晚期患者来说，是否还有药可以帮助她呢？
答案是肯定的。
根据指南[2]的建议，这种情况下，可以在传统合成DMARDs药物的基础上，联合使用针对炎症介质（肿瘤坏死因子-α抑制剂、白介素6抑制剂等）的生物制剂，或者联合JAK（非受体型酪氨酸蛋白激酶）激酶抑制剂的小分子靶向药物。
肿瘤坏死因子-α、白介素6是两种重要的炎症细胞因子。
简单来说，类风湿关节炎患者过度的免疫反应，就是因为它们太活跃了。如果用药物抑制它们的活性，就可以快速控制病情。
生物制剂起效很快，部分患者注射1次就能感受到效果。在缓解症状、延缓骨质破坏、防止关节畸形方面疗效显著[1]。
目前国内上市的生物制剂中，TNF-α抑制剂有依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗等；白介素-6抑制剂有托珠单抗等。
当疾病治疗达标后，也就是临床缓解，代表炎性疾病明显活动的症状完全消失或者低活动，在医生的指导下，生物制剂是可以逐渐减量甚至停用的[4]。
JAK激酶主要负责细胞内大多数细胞因子的信号传导，简单来说，如果要激活细胞免疫反应，得靠它“跑腿儿”传话。
所以从上游靶向抑制JAK激酶，就能抑制细胞免疫，类风湿关节炎自然就无法兴风作浪了。
JAK激酶抑制剂和生物制剂效果相当，但无需皮下注射或静脉输液，而是可以直接口服，更加方便。
目前，已在国内上市的小分子JAK抑制靶向药有托法替布和巴瑞替尼等。
最后，还想告诉张老师一个好消息：
依那西普、阿达木单抗、托珠单抗、托法替布等治疗类风湿关节炎的新药，已被我国纳入省市医保范围。
随着国家医保谈判的力度加大，部分生物制剂和靶向药物降价力度很大，有的药每月治疗费用已经降低到千元以下。
我们希望，和张老师一样正在遭受类风湿关节炎折磨的病友们，早日走出治疗误区，到正规医院的风湿免疫科接受规范的治疗方案，及早治疗达标，延缓关节畸形的发生。
特别致谢：北京大学人民医院
参考文献
[1]类风湿关节炎——你想知道的都在这儿！北京大学人民医院. https://www.pkuph.cn/fsmyk_jkkp/14829.html
[2]中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志，2018,57(4):242-251.
[3]赵金霞，苏茵，刘湘源，等. 早期类风湿关节炎分类标准及其诊断意义的探讨[J]. 中华风湿病学杂志，2012,16(10):651-656.
[4]郑文洁，曾小峰. 生物制剂在类风湿关节炎中的应用与进展[J]. 临床药物治疗杂志，2014,12(4):1-7.
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