8旬老人来看心衰、贫血,牵出一系列问题,查?还是不查?

这是一个令人纠结的病例

门诊,来了一位86岁老太太,家人陪着,说是看心衰。

一问病史,去年因为心衰在外院住院,检查发现缺铁性贫血,补铁治疗好转,可是大便潜血阳性,准备来做胃肠镜。消化科医生要求先把心脏问题解决好,就上心内科来了。

老太太既往还有高血压、类风湿性关节炎等慢性病。

大便潜血,是肉眼看不见的便血。一般消化道出血5ml以上就可以出现大便潜血阳性了。所以,便潜血阳性,提示消化道有出血。检查的方法,当然首选胃肠镜了。

看了看患者带来的化验单

血常规,红细胞计数2.85T/L,减少了;血红蛋白80g/L,对于老年人110g/L的水平,也是低了。红细胞少,血红蛋白也低,细胞的大小、平均血红蛋白含量也没有明显变化,倒是不太支持出血引起来的缺铁性贫血(小细胞低色素),而是支持慢性病的正细胞正色素贫血了。

果然,血清铁、转铁蛋白这些铁代谢指标都是正常的,肝肾功能、白蛋白等也都正常,这样,也不支持肾性贫血了。甲功五项正常,排除甲状腺机能减退。

BNP,脑钠肽,反映心功能的一个指标,增高到988pg/ml,超过慢性心衰400 pg/ml的诊断标准,说明身体里的水和盐(钠)存多了。

之前其他科室已经查了肝胆胰脾超声正常,下肢动脉有硬化,静脉瓣功能不好,静脉曲张。

查体,血压142/60mmHg,心率64次/分,节律整齐,可是心脏的各个瓣膜区都听到明显的收缩期杂音,尤其是心尖部的杂音,一直传到左腋下。肺底部倒是没听到湿性罗音,双下肢有凹陷性水肿。

血压正常偏高,心率不快,说明患者心脏收缩功能还算可以,否则维持不了这么高的血压,心率也会加快。心脏的杂音,提示心瓣膜出了问题,尤其是心尖部的杂音传导到左腋下,提示二尖瓣关闭不全。

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查了心脏超声。果然,心脏结构出了问题。双侧心房扩大,心肌肥厚,室间隔、左心室后壁到了12、13mm,二尖瓣、主动脉瓣有钙化,二尖瓣、三尖瓣关闭不全,二尖瓣大量反流,肺动脉高压,心脏射血分数57%,舒张功能降低

心房扩大、心肌肥厚,和高血压有关,肥厚的心肌舒张功能会降低;二尖瓣、主动脉瓣钙化是老年人心瓣膜的退行性改变,就是老化了;二尖瓣、三尖瓣反流和心房扩大有关。心房扩大了,心瓣膜环就扩大了,相当于门框大了,门当然就关不严了,血液反流了。心脏射出去的血总是倒流回来,尽做无用功,心脏的负担也就加重了。心脏射血分数正常,BNP升高,符合舒张功能不好的心力衰竭,高血压病人常见,医学上称为“射血分数保留的心力衰竭”。

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初步做出这些诊断:贫血,消化道出血,高血压,心房扩大,心室肥厚,老年退行性心瓣膜病、二尖瓣关闭不全,慢性心功能不全,下肢静脉曲张。

接下来,问题也来了。

老年人,贫血,有消化道出血,又没吃什么可能引起出血的药物,首先要考虑是不是长了什么?要检查,首选胃肠镜。

可是,做胃肠镜检查之前,要禁食,还可以忍受;喝洗肠液呢?3000毫升洗肠液,对于心功能不好的高龄老人,能耐受吗?清洁灌肠?也很困难。还有检查本身的风险。

心脏结构出了问题,心功能减低了。瓣膜关闭不全,药物解决不了;手术?这么大年纪的老人也不现实。所以,心功能难以根本改善。

还因为我说了一句不支持缺铁性贫血,家属就说,消化科医生也说了,怀疑叶酸、B12缺乏引起的贫血,是不是先补一补叶酸、B12。

不排除恶性肿瘤不能轻易补充叶酸,因为叶酸可以促进肿瘤生长的。再说,现在的贫血类型也不支持是叶酸、B12缺乏。

胃肠镜检查陷入困境了。

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贫血、消化道出血,要进一步检查心功能不好,做不了检查不检查,消化道出血的病因明确不了,无法治疗贫血加重,心功能更加不好。

可是,强行做检查,也会加重心衰,甚至可能出意外,可能成为“压倒骆驼的最后一根稻草”。

而且,即使发现了什么消化道恶性病变,还能采取什么治疗措施呢?

我把这个意思表达给家属。

家属还是想要检查一下。

那就先做一些无创的检查,验验血。

查叶酸、B12水平,查肿瘤标志物。肿瘤标志物中,有多项关系消化道肿瘤。比如甲胎蛋白多指向肝癌、癌胚抗原多指向大肠癌、CA19-9 多指向胰腺癌,还有指向胃癌的CA72-4,如果特别升高或者多项增高,可以有所提示。

利尿、减轻心脏负荷还是需要的。患者之前一直在服降压药,间断服用利尿剂,最近停服了。于是,恢复呋塞米、螺内酯治疗,利尿,减轻水钠潴留;在问清楚患者没有帕金森病之后,给患者处方了曲美他嗪,改善心肌代谢。

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2天后,患者家属拿着化验单找到我。

叶酸、B12水平正常,符合之前的判断;肿瘤标志物CA125轻度增高,这属于不太特异的标志物。

再次和家属探讨了一下

根据目前的检查,贫血的原因也不能排除造血系统出了问题,比如骨髓增生异常综合征,也是老年人多见、可以表现为贫血的疾病。进一步检查还要做骨髓穿刺等。

胃肠镜的问题,还是前面的意见,一是有风险,二是如果发现问题,进一步治疗可能有困难。

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86岁的老人,如果恶性病变,手术、放化疗都有困难,大费周章地检查,对治疗有多大意义?而如果是良性病变,进展缓慢;即使恶性病变,在老年人也可以进展缓慢,如果不考虑病因治疗,那胃肠镜还要做吗?

86岁老人,患有多种慢性病,心功能已经出现衰竭,其他脏器指标虽然还算正常,但已经处于边缘状态。一旦有个打击,打破这种稳态,就会触发多脏器衰竭的连锁反应了。

要是我的家人,我选择不做。对症的治疗是可以的。

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心血管内科侯晓平

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