您是否有过这样的经历
患者：张医生，我这几天又头晕了，跟之前的症状差不多，您赶紧给我输液吧，上次就是在这治好的！
张医生打开患者信息，既往病例一栏，以「头晕 」住院就有好几次了...
之前真的「治好了」吗？
病例资料
患者 68 岁男性，因「反复头晕 10 余年，加重 1 月」入院。
现病史：患者诉 10 余年前无明显诱因出现头晕，反复发作，伴视物模糊、恶心等不适，偶有颈部僵硬，与头位、体位变化无明显相关性，无头痛、无视物旋转等，头晕剧烈时血压正常。
多次就诊于多家医院，考虑「颈椎病」，予针灸、按摩等对症治疗后症状未见明显好转。近 1 月患者上述症状加重，头晕时伴行走不稳、心悸，为进一步诊治，遂来我院。
既往史：高血压病史 10 年，规律服药，血压控制可。余无特殊。
查体：神志清楚，查体合作，颅神经检查未见明显异常，四肢肌张力、肌力正常，双侧指鼻试验稳准，闭目难立征阴性，脑膜刺激征阴性。心肺查体未见明显异常。
分析：患者老年男性，反复头晕不适，合并有高血压病多年，长期高血压是脑血管病重要的危险因素，不排外脑缺血缺氧等引起的头晕。
此外，患者诉头晕发作时偶有颈部僵硬感，颈椎病严重者也可引起头晕等不适。
完善头颅、颈椎核磁检查如下（图 1；图 2）：
图 1. 头颅 MRI 示：双侧大脑半球白质内散发缺血灶；头颅 MRA 示：未见明显异常
图片来源：作者提供
图 2. 颈椎 MRI 示：C4～C7 椎间盘轻度后方突出或膨出，同平面脊髓前缘轻度受压。考虑颈椎病 IIa 型，颈椎退变。
图片来源：作者提供
根据患者检查结果「双侧大脑半球散在缺血灶」，提示可能存在脑供血不足，其主要由脑动脉硬化引起，长时间缺血会引起脑功能障碍，主要表现为头晕、记忆力下降等。
同时颈椎 MRI 提示存在颈椎病 IIa 型，由于颈椎发出的神经，如交感神经，通过调控血管的收缩与扩张，导致脑部供血的变化，可能也会出现头晕。
因此该患者不排除脑血管供血不足或颈椎病引起的头晕。但予改善循环、控制血压等对症治疗，效果不佳，近 1 月头晕症状加重，并出现了心悸。
患者反复头晕，治疗后症状反而加重，难道有什么其他的病因？
患者诉头晕时感心悸，心脏问题引起的头晕也不能疏忽。
心脏疾病引起的头晕一般比较复杂，高血压性心脏病导致心衰可能会并发头晕；窦性心动过缓引起脑部供血不足引起头晕，当然还有其他心脏疾病也会引起。
完善前庭功能检查大致正常；心脏彩超未见明显异常。
图 3. 心电图示：窦性心动过缓，心率 53 次/分
图片来源：作者提供
患者心电图（图 3）提示心动过缓，心动过缓严重者可能会引起头晕，然而追问病史，患者长期体力劳动，这可能与心率偏慢有关。
24 小时动态心电图结果示平均心率为 59 次/分，目前不太考虑心动过缓引起的头晕。
继续完善检查
发泡试验—— 静息状态：20 s 未见微泡信号出现；Valsalva 动作后：2 s 可见微泡信号出现：> 25 个。诊断：发泡试验阳性，支持右向左分流（潜在型，III 级）。
发泡试验基本原理：
注射器抽取 8～10 mL 左右的生理盐水，加入患者血液 1～2 mL。通过三通开关将 2 支 10 mL 的注射器连接，使得生理盐水在 2 支注射器之间快速反复抽吸 10 次左右，引起气体微栓子的产生，再经上肢静脉快速推注。
正常情况下，气体微栓子经肺部代谢不进入体循环。
异常情况则是气体微栓子经分流通道进入脑循环，TCD 探及微栓子信号。发泡试验阳性往往提示心脏存在血液直接从右心房流入左心房的情况，卵圆孔未闭就是其中之一。
发泡试验阳性！很可能是病因所在。
进一步完善经食道超声心动图示：卵圆孔未闭，左心房及左心耳未见明显血栓。卵圆孔未闭者，发泡试验可出现阳性表现。
于是安排在心脏介入室局麻下行卵圆孔未闭介入封堵术（大小选择 A30/30 mm 卵圆孔未闭封堵器），手术过程顺利，生命体征平稳。封堵术后随访，患者头晕症状明显好转。
卵圆孔未闭为什么会引起头晕呢？
这里要提到一个名词叫「反常栓塞」。反常栓塞指的是静脉系统和右心房血栓进入动脉系统，从而引起缺血性卒中和心、肾及外周系统栓塞。
正常情况下深静脉出现血栓，只可能出现肺栓塞，而当心脏存在异常通道时（如卵圆孔未闭），静脉血栓可以到达脑部，从而引起相应的症状。
通过上述病例，学习到：
（1）头晕的原因非常多，除了常见的病因外，心脏疾病引起的头晕也要引起重视。
（2）卵圆孔未闭在常规心脏彩超上不一定能发现，心脏彩超正常不代表没有问题，必要时可以结合发泡试验结果综合判断。
（3）卵圆孔未闭：成人中约有 25～34% 存在卵圆孔未闭，近年来，越来越多的研究发现，卵圆孔未闭患者发生脑卒中、头痛、头晕、外周动脉栓塞的风险明显增高。
（4）发泡试验原理：通过肘静脉推注微泡造影剂后，通过 TCD 监测判断是否有微栓子信号进入脑动脉，以发现右向左分流（如卵圆孔未闭）。
参考文献
[1] 曹月诚, 羡海英, 石秋林, 等. 卵圆孔未闭合并隐匿性卒中患者临床特点和危险因素分析 [J]. 上海医学, 2020,43(11):670-674.
[2] 郑炎, 苏小明, 来新涛, 等. 与卵圆孔未闭相关偏头痛的研究进展 [J]. 中西医结合心血管病电子杂志, 2020,8(32):100.
[3] 余新艳, 杨建云. 经颅多普勒发泡试验筛查卵圆孔未闭致隐源性脑卒中的临床价值 [J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2020,18(21):3676-3678.
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