文/信娜
编/王小
“支架的型号不全，没法给病人做手术，只能等过段时间有支架了再放。”这是一位江西三甲医院心内科医生在2021年碰到的最为棘手的场景。
这也是各地医院陆续出现的共性问题。自2021年初，心脏支架国家集采落地以后，“我们经常碰到心脏支架型号不全的情况”。安徽某三甲医院一位主任医生说。
共有10个品种的心脏支架、八家企业中标国家集采，也就是获得了全国公立医院80%的心脏支架市场份额。中标价从均价约1.3万元降至700元左右。
然而，国家集采之后，上述安徽三甲医院几个月来一直面对的局面却是，一种心脏支架的型号用完了，反复给配送企业打电话，最后得到的结果还是，“没货，补不了，再等等”。
北京的医院也出现心脏支架缺货。北京某三甲医院医保相关负责人提到，集采之前，心脏支架的各种规格都非常全，想用哪个品牌，一系列型号的产品都有。现在的情况是，临床医生反映，经常出现支架型号不全的情况，进口品牌支架尤为突出。
无论南方、北方，突然供货不足，是国家集采出了问题，还是这八家企业觉得这个市场不香？
不能让病人等，医生只得自己想办法
“只要医院里有什么型号的支架，就用什么型号，现在都是这么操作。”一位广东省三甲医院心内科主任医生发现，心脏支架基本供不了货，为了保证手术正常进行，医院只好采购此前没用过的支架，“相当于只要在国家集采名单里的支架，我们都进货”。
完全没有接触过的一个产品，医生需要有一定的适应期，才能熟悉操作。“否则做手术时，像生手，可能会增加手术的时间和风险。”上述广东心内科主任医生说。
同样，一位江西的同行碰到的情况也是，几例心脏介入手术里，总会碰上心脏支架型号不全。如果现有的不同型号支架实在无法派上用场，只能让病人先回家，等支架到货了，再来医院。
也不能总让病人等着，医生们只得想办法。遇到可行的情况，医生会将两个不同型号的支架搭在一起，变成所需要的更长的支架，植入病人体内。
医院一般都会提前配备不同型号的心脏支架。此前医院少了哪种型号的支架，只要打个电话，立马就有人送过来。上述广东心内科医生所在的三甲医院，心内科至少备了100多条支架，以满足不同情况需求。
有时候，同一医院当天的病人需要的可能都是同一个型号的支架，因此每个型号多准备一些，才有能力应对类似的突发情况。
“现在供货厂家有时干脆都不搭理我们。”上述安徽主任医生说，最捉襟见肘的时候，几个厂家的同一型号的心脏支架都用完了，“一个品牌的心脏支架用没了，另一个品牌还能顶上，如果两个厂家的货都没了，只能到处催，等下一次补货又不知道是什么时候，有时甚至要相隔半个月到一个月之久”。
多位医生都向《财经·大健康》表达了与家属、患者沟通时的压力，“我们实话说，支架没货了”，但有时患者、家属会质疑，是不是现在支架太便宜了，医生不愿意用。
上述江西医生和各地同行交流时，发现这是共性问题。一位北京的三甲医院心内科医生直言，“缺货的情况持续很久，我们也和医院反映过，医保局也到医院了解过情况。”
作为集采的主导方，医保部门正在寻求解决方案。
一位天津医保采购中心相关负责人在一次内部讨论中提到，每个月会对生产企业供货量、一二级配送企业配送量、医院实际使用量等做动态统计分析，最后可能会明白，问题到底出在哪里。
价格降下来，企业没有动力了？
上万元的心脏支架一锤下来降到700多元，医生们的直观是，来做手术的人确实变多了。
上述江西医生的体会是，如果说去年一个月做50台手术，今年可能就要做70台。
河南省医保局相关负责人在上述内部讨论会上提到，心脏支架采购量增大。在河南一些大型医院前三个月的支架用量，已经超过去年一年的用量。
印度实行冠脉支架价格的限价后，其冠脉支架的总使用量曾提高12%，其中急诊中的使用量增加了61%。
“有的厂家直接通知我们，下半年就不供货了。”上述江西医生说。
厂家底气足，是因为有些品牌的支架早完成了全年自己的集采量。这次国家集采一共采购107万根合金心脏支架，这个量是根据去年中国心脏支架使用量150万个计算出来的，大概是去年使用总量的70%。
集采的规则是，如果医院报送需求的产品在中标范围，那么该产品意向采购量会全部计入中标产品的协议采购量。
如果医院需求的产品没在中标的10个品种内，那么医院的意向采购量中，至少10%的量要配给第一名中标产品，约90%由医院自选其他中标产品。
也就是医院需求量的80%，必须要在中标品牌中选，剩余20%医院可自由选择品牌。
上述江西医生所在医院，首选集采的品牌中医生之前用过的，更为熟悉的心脏支架，一般有三四种。一旦其中一家供应不上货，另外两家就得增加供货量，结果中选企业都很早完成了当年集采约定的供货量。
于是，一边是医院要增加支架采购量，另一边的厂家，有些却已早早完成集采约定的供应量。最终，心脏支架缺货了。
在上述广东心内科主任医生看来，有的心脏支架品牌完成当年的配额量后，“厂家就更没动力去做这件事儿了”。
一位北京三甲医院医保相关负责人了解到的情况是，生产企业在完成约定的集采量以后，由于价格低利润薄，没有特别大的动力再补货，这样医院就可能出现断货或者型号不全。
另外，集采10个中标品种中，有一些新品牌，“有一些品牌我们之前没用过，需要适应。没用过也就意味着没有历史用量，相对应的就没有给我们配额”。上述江西医生分析。
还有，之前不锈钢支架也用量颇大。2019年占心脏支架使用总量的34%，2020年1月—8月，使用量仍占到30%。不锈钢支架的优势是价格低。
当集采将合金支架价格压下来后，上述天津医保采购中心负责人提到，很多以前选择不锈钢支架的病人转而选用合金支架，这也会使集采中标的合金支架使用量增加。
有一些常用的心脏支架品牌实际上有能力供货，可遗憾的是没有被纳入集采。虽然还有20%的需求量，医院可以选用中标之外的品牌，然而，医院一般不会“冒险”采购。
“我们医院没有采购集采外的支架。”上述江西医生直言，集采外的心脏支架价格高，患者会质疑，医生是不是为了挣钱，故意不给用便宜的支架。
获选的八家企业供货压力由此也变大。《财经·大健康》询问两家供货厂家，但对方拒绝接受采访。
被快递耽误的手术
《财经·大健康》在调查中发现，医院心脏支架频现短缺，配送问题也是一个高频词。
向医院配送产品，有的厂家是统一配送，有的由中间经销商配送。国家集采后，产品的利润薄了，经销商被挤走，交由配送平台统一配送。
直白地说，快递送货出了问题。国信证券一份研究报告曾提到，集采以后，渠道环节受到冲击最大，利润空间被大幅压缩。
上述广东三甲医院医生听说的配送价格是，一个支架配送费20元，“可能价格太低了，大家都没动力去做”。
国信证券分析，最终中标价预计低于多数产品此前出厂价，渠道部分经销商利润空间在较大程度上被挤压，主要转变为剩余物流配送角色。
一位心脏支架代理经销商今年退出了，因为“利润太薄，做不下去”。
天津医保采购中心曾调查过心脏支架短缺现象，发现2021年，集采一共签了107万根支架，到5月，各省采购量已经超过40万根。医保部门从生产企业手里拿到的一些数据显示，已经向市场中下发的心脏支架的量有八九十万根。
从这几个数字来看，生产厂家已经把货发出去了，也就是说，彼时在市场上流通着的支架已有40万根。
上述天津医保采购中心负责人提到，现在配送模式出现了一些变化。原来会有更多配送企业，把心脏支架产品送到医院手上。医院日常使用多少，需要哪些型号的产品，这些配送企业都会提前为各个医院整理好并按型号配送。
“以前支架的中间利润还是可以的，这个价格包含了配送服务的功效，货如果最终没有到医院手里，这个价格是有变化的。”上述天津医保采购中心负责人说。
然而，集采以后，整体的价格降下来，利润缩水，这些企业的配送服务，就不像以前那么用心。这时候，一般都是医院自己牵头统计需要的型号和数量，再与配送企业联系送货。
从心脏支架采购的相关文件，到几次领导座谈会均已提出，要由生产企业选定的配送企业保证耗材供应。
上述天津医保采购中心负责人了解到，现在的一些情况是，厂家把货发到一批配送商手上，一级配送商没有及时转给二级配送，还有可能是转给了与医院合作的平台配送商。后者没有及时把货发出去。
不过，医生还是有疑问。上述广东心内科医生了解到的一个情况是，很多做心脏支架代理的人都拿不到货。他从一位当地代理商了解到，和厂家预定了500或者1000个支架，最后只能给100个。
到底是厂家供货积极性低，还是哪个配送环节出了问题？
上述天津医保采购中心负责人说，会每个月跟踪数据统计，最终发现到底是哪里出问题了。不管是货压在哪一级配送商手里，还是生产企业没有生产供应足够的量，都会督促他们，保证供应。