作者：医法汇
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案情简介
患者吴女士（70岁）因“间断胸闷、胸闷6个月，加重1月余”到被告省立医院就诊，初步诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，住院17天后行“冠脉搭桥术”，术后出现迟发型心包填塞，于术后第3天行“开胸探查术”，二次手术后胸部伤口换药见伤口愈合不良，因治疗效果不佳，于住院两个月后出院。出院诊断为“1、冠心病、不稳定型心绞痛；2、高脂血症；3、双侧肺不张；4、双侧胸腔积液；5、上消化道出血；6、脓毒症；7、急性肾损伤；8、切口愈合不良”。出院同日转至北京医院就诊，急诊以“胸骨正中切口感染”收住院治疗，于入院第5天行胸骨正中切口感染、胸骨骨髓炎病灶清除术（大）+取钢丝术+胸大肌移位、胸廓成形术+负压引流管置入术，一月后患者出院，出院诊断为：“1、冠脉搭桥后胸骨正中切口感染；2、胸骨骨髓炎；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病；4、胆囊结石”。
患者认为，因省立医院的过错，造成其二次手术后切口感染，起诉医院赔偿各项损失共计45万元。
法院审理
司法鉴定认为，患者二次手术后换药见伤口愈合差，渗出较多，医方给予患者伤口持续负压辅助治疗处置妥当，其后多次换药发现伤口愈合差、渗出多，医方诊断切口愈合不良，但患者出院同日转至外院就诊，急诊诊断为胸骨正中切口感染，后经外院行相关对症手术治疗后恢复良好，由此难以排除患者术后发生院内感染的损害后果与医方诊疗行为之间存有因果关系，为此医方存在未尽到不良结果避免义务的过失。肺部感染及胸部切口感染是术后常见并发症之一，鉴于患者年龄偏大，术后出现心包填塞以致短期内行二次手术，均使感染的发生几率增大，由于感染重致心、肺、肝、肾等多器官功能损害，影响术后切口愈合，引起胸骨骨髓炎的发生，故患者自身疾病仍是主要作用因素。基于被鉴定人于外院术后恢复良好，其院内感染的发生难以排除与医方的诊疗过程存在因果关系，故建议医方的诊疗过失行为与被鉴定人损害后果（术后发生院内感染）的原因力（过错程度）为轻微原因。庭审中鉴定人员出庭对“建议其原因力（过错程度）为轻微原因”进行解释说明：过错程度是由法院决定的，不是鉴定机构的鉴定结果为准，决定权在法院。
一审法院认为，鉴于医方的诊疗行为存在过失，该诊疗行为与患者术后发生院内感染之间存在因果关系。且患者转外院手术后恢复良好，说明不是患者自身的因素造成的，而是由于医方的诊疗行为过失导致手术后切口感染产生了不必要的损失。至于鉴定意见中“建议其原因力（过错程度）为轻微原因”，结合本案实际情况及出庭人员的释明，对此不予采信，判决医方承担患者的全部损失，共计39万余元。
医方不服提出上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，原卫生部发布的《医院感染管理办法》，要求各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。2016年《医疗质量管理办法》亦明确规定医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据谁主张谁举证的原则，患者需举证证明医方在诊疗过程中存在过错，以及该过错与损害后果之间存在因果关系，此类证据在审判实践中，一般是通过医疗损害鉴定来完成。而根据《民事诉讼法》的规定，鉴定意见仅仅是一份法定的证据，人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断。并依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范，综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素来认定医疗机构或者其医务人员的过错。本案中一审法院认为司法鉴定没有对医方过错程度的决定权，突破了审判实践中一直受到诟病的“以鉴代审”的模式，判决医方对患者二次手术后的损失承担全部赔偿责任，二审法院亦支持了一审法院的判决。
医院感染预防与控制是医疗安全的重要组成部分，与患者安全密不可分。预防和控制医院感染对保障医疗质量和医疗安全具有重要意义，患者安全事关人民群众生命和健康，是医疗管理的核心，医疗机构应当将保障患者安全作为医疗管理的重要内容。医疗机构应当严格落实医院感染报告制度。切实提高防范医院感染的责任意识和能力水平，增强医务人员的责任意识，加强医院内部管理，高度重视医疗质量和医疗安全管理。另外还要按照相关法律法规、规章制度等要求，进一步落实医疗质量安全核心制度，采取有力有效措施，消除医疗安全隐患，防范化解风险，避免医疗纠纷。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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