“组间联合,组内不联合”?你的降压药口诀该更新了!

1、什么样的患者需要降压治疗?

内科书上提到,降压药物治疗的对象,是「1、高血压 2 级或以上患者;2、高血压合并糖尿病、或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者;3、血压持续升高,改善生活方式后仍未获得有效控制者。」同时又说明了「高危和很高危患者必须使用降压药物强化治疗。」

那么我们从教科书上的分级和危险分层表格来看,只有高血压 1 级低危和中危的患者是可以暂时通过生活方式改变来控制的,而在临床实际诊疗过程中,这部分患者真的是少之又少。绝大部分前来就诊的患者,都是需要降压药物的干预的。

2、什么样的患者需要联合降压治疗?

内科书中对于联合用药是这么描述的:「联合用药可增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治疗效果不满意时,可采用两种或两种以上降压药物联合治疗。」

事实上,2 级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对于血压 ≥ 160/100 mmHg 或高于目标血压 20/10 mmHg 或高危及以上患者,起始即可采取小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂。

3、如何选择联合降压方案?

对于联合治疗,内科书也是有一定指导的:「我国临床主要推荐的优化联合治疗方案是 ACEI/ARB + 二氢吡啶类 CCB;ACEI/ARB + 噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类 CCB + 噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类 CCB + β 受体阻滞剂。」

那么,临床究竟该如何选择?

1)各类药物优缺点摘要

ACEI/ARB(A)

特点:降压时不引起心率增快,对心排量无影响;增加肾脏血流量保护肾脏,改善胰岛素抵抗,盐敏感、与利尿剂是好搭档。

缺点:肾功能有要求、干咳、妊娠、高钾禁用。

强适应证:心衰、心梗、糖尿病及并发症。

β 受体阻滞剂(B)

特点:负性变力、负性传导、起效迅速、直接对抗交感神经活性。

缺点:老年效果较差,合并肺部疾病及急性心衰发作慎用,可升高甘油三酯、降低高密度脂蛋白,掩盖低血糖症状。

强适应证:高血流动力学、高肾素活性、心率较快的青、中年患者,合并心绞痛及慢性心衰的患者。

CCB(C)

特点:起效快、效果肯定,与其他各类药物联用互相抵消副作用、不干扰血脂、血糖代谢,对肾功能无要求。

缺点:起始时增强交感活性,激活 RAS,心绞痛慎用。

强适应证:老年人、合并 CVD、糖尿病患者。

利尿剂(D)

特点:效果缓和,影响电解质及血脂、血糖代谢,对抗某些药物的水钠潴留。

缺点:导致电解质紊乱、糖代谢异常、尿酸升高、体位性低血压。

强适应症:轻中度高血压、盐敏感,心力衰竭、糖尿病、肥胖、老年(因老年人肾单位减少,水钠潴留增加,肾素活性降低,效果更佳)。

2)联合用药方案阐述

二联方案

• A + B

各年龄段 + 青中年;降压时不增加心率 + 负性传导;直接抑制 RAS + 直接对抗交感神经活性。

适应人群:盐敏感、高动力性、快心率的中青年患者,以及缺血性心脏病,或者各种原因心力衰竭的患者。

• A + C

各年龄段 + 老年;直接抑制 RAS + 反射性激活 RAS;保护肾脏功能、改善胰岛素抵抗 + 不干扰血脂、血糖代谢。

适应人群:老年患者,合并冠心病、糖尿病、早期肾脏病的患者。

• A + D

各年龄段 + 老年;盐敏感 + 直接排钠;保护肾脏、不影响心排量 + 减轻水钠潴留。

适应人群:老年患者,合并缺血性心脏病、心力衰竭、早期肾脏病的患者。

• B + C

青中年 + 老年;直接抑制交感神经 + 激活交感神经;负性传导 + 部分负性传导;糖尿病、肺部疾病慎用 + 不干扰血糖代谢。

适用人群:高动力性、快心率的各年龄段患者,以及部分慢性肾脏病患者。

• B + D

青中年 + 老年;慢性心力衰竭 + 慢性心力衰竭;糖尿病、肥胖慎用 + 糖尿病、肥胖适用。

适用人群:合并慢性心力衰竭患者。

• C + D

老年 + 老年;3 级高血压均适用 + 轻中度高血压;血管扩张引起的水肿及面部潮红 + 排水排钠减轻水肿;不影响代谢 + 影响电解质、脂类、糖类代谢。

适用人群:老年患者;肥胖、盐敏感型患者;慢性肾脏病患者。

三联方案

因三联方案适用于难治性高血压,而此类患者普遍存在着容量负荷过重的问题,导致降压作用抵抗。因此,对于三联用药方案来讲,利尿剂的地位是相当重要的。

• A + B + D

各年龄段 + 青中年 + 老年;心肌梗死适用 + 心肌梗死适用 + 心力衰竭适用;盐敏感 + 无影响 + 盐敏感。

适用人群:利尿剂若为醛固酮,则为经典心力衰竭「金三角」方案。

• B + C + D

青中年 + 老年 + 老年;直接抑制交感 + 反射性交感激活 + 减轻水钠潴留;慢性心力衰竭适用 + 无要求 + 慢性心力衰竭适用。

适用人群:老年慢性心力衰竭及慢性肾脏病患者。

• A + C + D

各年龄段 + 老年 + 老年;改善肾功能 + 无影响 + 减轻水钠潴留;慢性心力衰竭适用 + 无影响 + 慢性心力衰竭适用。

适用人群:老年慢性心力衰竭及早期肾脏病患者。

对于超出三联用药或者联合 α 阻滞剂及中枢性降压药物等情况相对比较少见且个体化非常明显,在此不做过多讨论。

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