来源丨21世纪经济报道
作者丨季媛媛
编辑丨徐旭、李欣夷
图片来源丨图虫创意
今天是第十一个世界肝炎日。作为导致肝硬化和肝癌发生的主要病因，我国巨大的乙肝患者群体意味着，如不采取有效措施，将形成沉重的疾病负担。
据国家疾控中心的调查显示，我国乙型肝炎病毒（HBV）感染者约7000万例，其中慢性乙肝患者约2000万- 3000万例。“存量患者”诊断率和治疗率较低，据有关统计推算，我国乙肝患者的诊断率为18.7%，治疗率仅为10.8%。
而我国肝硬化和肝癌患者中，由HBV所致者分别为77%和84%，因此，对于乙肝患者，尽早启动规范的抗病毒治疗、控制病情进展，是回归健康生活的关键。
为消除病毒性肝炎威胁，世界卫生组织提出，到2030年，要实现新发感染率降低90%，相关死亡率下降65%，90%的感染者得到诊断，90%符合条件的患者得到治疗。
值得庆幸的是，目前随着乙肝疫苗的全面推广，我国乙肝防治重点逐渐从预防新生儿感染为主，转移到预防与治疗并重，未来希望尽快提高“存量患者”的诊断率和治疗率。
乙肝防治进入“存量时代”
乙肝的传播途径为血液传播、母婴传播和性接触传播，只有发生与以上传播途径有关的高危行为，如不安全注射、共用剃须刀、共用牙刷、修足、纹身、打耳洞等，才可能因黏膜破损出血，造成乙型肝炎病毒的感染。而日常的学习工作或生活接触中，如同一餐厅用餐或共用厕所等无血液暴露的接触，并不会传染HBV。
然而，由于社会大众的认知误区，“他们有肝炎，和他们吃饭会传染”“肝炎治不好的，不用治了”等，使得很多患者不愿意去医院接受规范检查和治疗。许多患者得知自己患上乙肝后，或感觉人生进入了黑暗，甚至悲观地认为连结婚、生一个健康宝宝都是奢望；或因对疾病的不了解而延误最佳治疗时机，因乙肝恶化导致的肝硬化而绝望。
此外，由于乙肝早期阶段症状轻微，甚至完全没有症状，很多感染者都未能主动筛查，或即使发现感染也未积极治疗，以至于发展到肝硬化、肝癌的阶段。因此，加强乙肝防治极为关键。
值得庆幸的是，中国在1992-2009年之后，对婴幼儿乙肝疫苗的接种和孕妇乙肝病毒的筛查得到了很好的实施。在诸多公开场合，专家也一致表示，乙肝疫苗越早接种越好。根据以往数据统计，在婴儿期感染乙肝病毒，有80%会发展为慢性肝炎，儿童期25%-45%，成人则降到5%-10%。
首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心主任、首都医科大学肝硬化及门脉高压诊疗与研究中心主任事贾继东教授对21世纪经济报道等媒体表示：“近些年来，乙肝的防治取得了很大突破，可以有效预防和临床控制。乙肝患者应尽早启动并坚持规范的抗病毒治疗，定期接受高敏检测，把HBV DNA长期控制在20 IU/ml以下，可以有效地降低肝癌风险。”
不同的乙肝患者，都怀着相同的愿望：希望摆脱自身的病耻感和公众的歧视，回归正常的生活。贾继东教授表示：“长期以来，大家对于乙肝存在着一些认知误区，难免会谈肝色变，这也造成了乙肝患者、感染者因担心被歧视而不敢公开去做检测、不敢公开接受治疗，最终耽误病情，甚至导致肝硬化、肝癌的发生。”
中外药企聚焦乙肝药物研发
我国乙肝患者数量庞大，很多人都受到乙肝的折磨。乙肝如果控制不好，很容易转化成肝癌。也是在此市场需求下，中外药企聚焦于药物研发，开启了中国乙肝药物百亿市场的争夺战，令很多人都看到了控制乙肝的希望。
目前，在乙肝抗病毒市场较为突出的药物是吉列德的Vemlidy（韦立得），是近10年来中国市场批准治疗乙肝的首个新口服药物。该药在2018年11月获得国家药品监督管理局（NMPA）批准，作为一种每日一次的药物，用于慢性乙型肝炎（HBV）成人及青少年（12岁及以上，体重≥35公斤）患者的治疗。
中国也有不少药企业将研究方向瞄向乙肝治疗领域，随着国内创新研发氛围渐趋形成，创新研发力度也不断加速。今年6月，NMPA发布药品批准证明，翰森制药自主研发的新型第二代替诺福韦获批上市，这是首个中国原研口服抗HBV药物恒沐（富马酸艾米替诺福韦片），该药物的出现被认为有望打破现有乙肝治疗市场格局。
在乙肝治疗领域，目前，成都倍特药业、齐鲁制药以及正大天晴、四环制药、扬子江药业、青峰药业等10余家药企均进行布局，抢占市场份额，整体竞争激烈。
不过需要深思的是，随着我国仿制药质量的提升和疗效一致性评价工作进入深水区，不少国内药企的压力愈发严峻；加上国家带量采购的推进，药品利润已被压缩至极。在乙肝抗病毒药品市场排在首位的恩替卡韦，2016年销售额为87.30亿元，市场份额为60.01%，远远领先于其他品种。在2018年第一次国家带量采购中，正大天晴以0.62元每片中标。而2019年，中标第二批带量采购的有三家，报价更低，分别为0.182元/片、0.196元/片和0.275元（胶囊）。
根据药物综合数据库（PDB）数据，从院内市场来看，目前，我国常用的抗HBV药物有三种：恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦。3个药物都在乙型肝炎治疗中发挥着重要作用，但是丙酚替诺福韦比恩替卡韦和第一代替诺福韦表现出更好的优越性，在副作用方面比替诺福韦更少一些，在抗病毒疗效上可能比恩替卡韦更好，可是丙酚替诺福韦是进口药物，价格比较昂贵。
因此，近年来恩替卡韦处方量出现下滑趋势，逐步被更加安全有效的替诺福韦二吡呋酯、丙酚替诺福韦所替代。
乙肝药物市场达百亿规模
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》进一步扩大了治疗的范围：只要HBV DNA检测结果为阳性，丙氨酸转氨酶（ALT）升高（排除其他原因），就应该启动抗病毒治疗。即使ALT转氨酶正常，也不可掉以轻心。如果患者存在以下情况：年龄大于30岁且存在高危风险因素，如有肝硬化或肝癌家族史，发现存在明显肝脏炎症或纤维化的；以及已出现HBV相关性肾小球肾炎等HBV肝外表现的；或肝脏组织穿刺检查结果提示明显炎症和（或）纤维化的，也要尽快进行抗病毒治疗。
由于乙肝的治疗要求大部分患者长期用药，还需要关注治疗的安全性和耐药性。因此，指南提出：初治患者应首选强效低耐药的核苷（酸）类药物，如恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）。
根据米内网数据，2019年中国城市公立医院核苷类药物（全国放大版）销售额为71亿元，推测全部市场规模在百亿以上。通过检索米内网重点城市公立医院化学药数据库，恩替卡韦在近年来处方量出现下滑趋势，逐步被更加安全有效的替诺福韦二吡呋酯、丙酚替诺福韦替代，乙肝市场竞争格局将迎来重构。值得注意的是，吉利德的富马酸丙酚替诺福韦于2018年底获批进口，凭借疗效和竞争力，表现出强劲的势头。
在乙肝药物研发领域，起效剂量低、低耐药率依然是医学界关注的核苷类药物改善重点，此外，部分核苷类药物对骨骼和肾脏造成损伤，安全性也是医药工作者重点关注的问题。综上，低量、强效、耐药、安全的核苷类药物符合临床需求，也与高速增长的市场表现完美契合。
贾继东教授表示：“强效低耐的药物，有助于减少耐药情况的发生，让患者可以坚持规范治疗，帮助他们最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，从而改善患者生活质量，延长生存时间。”
为此，一直以来，中外药企对彻底治愈乙肝病毒药物的研发从没有停止。自《“健康中国”2030行动纲要》实施以来，我国一直在加大力度控制和降低病毒性肝炎的流行水平，多款创新药物通过医保谈判的方式纳入了国家医保目录。
眼下，得益于国内外众多乙肝用药的研发和上市，打破现有乙肝防治现状，让更多患者德病情得到控制，已是指日可待。