“重症肺癌”来袭,你了解吗?

赵先生今年65岁,有长期重度吸烟史,经常咳嗽,但因没有其他症状,一直未就诊。就在前几天,因为受凉,咳嗽加重了,而且出现发热,不得已在家人陪同下来到医院。经过胸部CT等检查,发现除了慢性阻塞性肺疾病(COPD)外,赵先生的右上肺有一块阴影。抗感染治疗后,发热咳嗽缓解,但右上肺阴影并没有明显吸收。结合病灶形态和长期吸烟史,医生推荐进行病理检查,结果是小细胞肺癌,而随之完善的PET-CT检查提示,已出现骨转移,赵先生最终被诊断为广泛期小细胞肺癌。

因为COPD急性加重带来的活动受限,赵先生现在一半以上时间都要卧床休息。但赵先生的家人非常希望他能尽早接受抗肿瘤治疗。医生考虑到赵先生的体力状况不佳,与家属充分沟通后,推荐赵先生在应用支气管扩张剂等COPD治疗药物基础上,减量使用免疫联合化疗方案,同时密切监测。

这一临床上常见的病例,带我们认识了体力状况对临床治疗策略的影响。赵先生因为基础疾病导致体力状况评分差,在现阶段暂时接受COPD支持治疗的基础上,同时进行减量的抗肿瘤全身治疗。

从这个案例中,我们可以引入一个新的概念,即“重症肺癌”。“重症肺癌”患者往往会合并两方面的情况导致急重症。

首先是疾病本身所致的症状,如出血、栓塞、压迫、颅内高压、骨折、截瘫及肿瘤所在相应器官急性功能衰竭等。

其次,随着治疗手段的增多,治疗所致的不良事件也逐渐增多,如手术、放疗急性并发症,化疗所致重度骨髓抑制、靶向治疗所致严重间质性肺病、严重免疫不良反应等。

简而言之,“重症肺癌”就是强调存在合并症(或肺癌本身引起,或是治疗相关不良事件引起)、体力状况在2~4分的这部分患者(表1)。与晚期肺癌不同的是,重症肺癌在支持治疗和抗肿瘤治疗后,很大可能会出现生存获益。与体力状态评分 0~1分病例不同,因缺乏大型临床研究证据,重症肺癌的临床实践往往存在更多的尝试和挑战。

表1. 肿瘤患者体力状况评分(红色字体,代表重症肺癌范畴)

所以,根据这样的定义,“重症肺癌”病例在临床上非常常见。既然这些病例在恰当治疗后可以明显获益,那他们的个体化诊治策略,与一般的体力状态评分0~1分患者有何不同呢?今天,小编结合专家共识的几点内容,和大家一起梳理一下。

01

体力状态不佳的原因,

是重症肺癌治疗的重要参考

医学治疗,讲求“对因”,只有对因才能治本。是肿瘤本身原因,还是存在基础疾病,或者治疗过程中因为药物毒性过大,导致体力状态不佳呢?这对个体化治疗策略的制定有着重要的意义。比如,肿瘤本身原因引起的,除了积极处理大量胸腔积液、积极局部治疗外,晚期疾病就应该积极应用全身治疗;而如果是基础疾病引起的,如文中的赵先生,那么化疗剂量就应适当减少;治疗过程中药物不良反应导致的,就应该适当减少剂量,达到疗效和安全性的平衡。在临床诊疗中,应主动配合医生寻找原因,这能达到事半功倍的奇效。

02

液体活检新技术,

在重症肺癌群体中具有更大的意义

精准诊断是个体化治疗的前提,而对驱动基因和耐药分子的检测,是现阶段精准诊断的主要内容。对于重症肺癌,许多患者因为体力状态不佳原因,无法采集到足够的组织样本进行相应的基因检测,这时,血液样本这一无创手段就得到了更好的应用。而且,血液样本能更好地代表肿瘤全貌,在治疗过程中也可动态随访。当然,体力状态符合条件时,医生还是会建议组织检测同时进行,毕竟组织还是“金标准”。

03

抗肿瘤全身治疗“递增”策略,

是重症肺癌“量体裁衣”治疗的基本方法

针对驱动基因的靶向治疗一般应用剂量不受体力状态影响,但常规的化疗,以及免疫治疗等,医生一般会结合患者实际情况,确定用药方案。对体力状态评分3~4分的患者,一般是先以对症支持为主,如赵先生采用支气管扩张剂和抗生素治疗COPD急性加重,抗肿瘤药物剂量可稍减量;在体力状态逐渐改善后,再逐步“递增”全身抗肿瘤治疗的剂量,这会在保证患者朋友安全性的基础上,尽力打压肿瘤。

04

“重症”≠“临终”,有效的多学科、个体化治疗临床获益将十分明显

需要和大家说明的是,重症肺癌和终末期肺癌完全不是一个概念,重症肺癌的治疗,也完全不是临终关怀。重症,仅说明当前因诸多因素导致的体力状态下降,经过有效的对因处理、支持治疗、个体化的抗肿瘤措施后,体力状态完全可以逆转,患者的临床获益将会相当明显。在体力状态逆转过程中,家属朋友们要做的就是配合医生,监督患者对症治疗用药,对患者进行积极的心理疏导,效果将非常可观。

05

小结

重症肺癌新概念的提出,显然是肺癌诊疗发展的产物。虽然还不是那么成熟,但这一概念将临床研究证据不足的体力状态评分2~4分人群提到了新的高度。我们相信,新理念新技术的发展,注定会使更多人群获益。

参考文献:Chengzhi Zhou, et al. International consensus on severe lung cancer—the first edition. Translational Lung Cancer Research 2021 ;10(6): 2633-2666.

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