高血压已成为危及中国及全球的重大慢性疾病,正影响着全球10亿人的健康。血压水平与心脑血管病和死亡风险密切相关。在中国卒中学会第七届学术年会暨天坛国际脑血管病会议(CSA & TISC 2021)上,首都医科大学附属北京安贞医院的高天理教授对“2020 ISH血压指南”做了专题解读。
面对严峻的疾病形势,国内外血压指南不断推陈出新,旨在为血压的规范化管理提供指导。相比既往指南,2020版ISH血压指南有以下特点:
高血压诊断:诊断标准更为严谨;
总体危险分层:简化分层、便于评估;
降压治疗的启动:根据血压和危险分级,积极启动药物治疗;
降压目标:降压并非越低越好或越快越好;
生活方式干预:强调改善生活方式也是一线的降压治疗手段;
药物治疗策略:CCB仍为起始/联合降压治疗的一线药物。
2020版ISH指南以实用的形式定制了“基本标准”和“最佳标准”两种管理标准。基本标准的设定是考虑到最佳标准并非一直可行;最佳标准是指近期指南中阐明并在本文概述基于证据的管理标准。“基本”和“最佳”两种管理标准,实操性强。
高血压诊断标准
2020版ISH指南高血压诊断标准:高血压定义为多次重复测量后诊室血压≥140/90mmHg,强调只有一次诊室血压高不能诊断高血压,通常需要1-4周内进行2-3次测量血压。
2020 ISH指南简化血压分级,只分为1-2级,取消了180/110mmHg以上3级高血压的分级,指南采用1级和2级高血压的两级分类法,更加简洁和便于操作(如下图)。
2020 ISH指南仍坚持诊室血压是高血压诊断的基础,但也更加重视诊室外血压测量,包括家庭血压和动态血压监测,二者具有重复性好、评估心血管风险更准确、有利于白大衣性高血压和隐蔽性高血压的鉴别等优点。指南并建议如果诊室血压测量是正常高值或1级高血压,最好行家庭血压和动态血压监测进一步确诊。
2020 ISH全球高血压实践指南基于诊室血压、动态血压和家庭血压的高血压标准如下图:
2020版ISH指南强调,所有高血压患者都应进行心血管风险评估,但高血压风险分级只分为低危、中危、高危三个级别,取消了极高危级别。
治疗原则
与既往指南一致,2020版ISH指南推荐高血压患者应根据血压和危险分级积极启动药物治疗:
推荐1级高血压患者,低危患者先开始生活方式干预3-6个月,高危患者或合并CVD(包括卒中)、CKD、DM或HMOD的患者立即开始药物治疗;
推荐2级高血压(血压≥160/100mmHg)患者立即启动降压药物治疗。
与既往指南一致,2020版ISH指南同样强度:降压并非越低越好或越快越好。
降压目标
降压目标,在3个月内降压达标。
基本目标:血压至少下降20/10mmHg,最好降至<140/90mmHg。
最佳目标:<65岁患者,血压降至<130/80mmHg,但不宜低于120/70mmHg;>65岁患者,血压降至<140/90mmHg,应根据具体情况灵活掌握控制目标。
各国指南对于卒中伴高血压患者的降压目标有所差异:
改善生活方式也是一线的降压治疗手段,主要措施包括:
药物治疗策略:与2018年中国血压指南一致,2020 ISH指南强度优先使用长效降压药物。
总结
2020 ISH指南公布,主要推荐意见包括:制定“最佳”和“基础”两套标准,更加具有可操作性;简化血压分级,合并“高危”和“极高危”分层,简便实用;主张联合治疗,A+C联合治疗地位上升,弱化了β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位;推荐使用理想的长效降压药物,推荐CCB为卒中伴高血压患者的一线降压之选。