突发胸痛,考虑肺炎和脓胸,静滴抗生素10天后病情恶化了?

*仅供医学专业人士阅读参考

一起来看看这个比较特殊的胸痛病因

突发胸痛是急诊常见症状,也是让医生们最担心的情况之一。胸痛背后的真实病因,很可能对患者造成生命威胁!在诊断时,要慎之又慎,对于鉴别诊断,也应落到实处。今天,我们就来看看这个比较特殊的胸痛病因。

治不好的“脓胸”

患者为78岁男性。因右侧剧烈胸痛伴呼吸困难2天前往急诊就诊。无腹痛、呕吐等症状,既往无特殊病史,无手术史,无外伤史。

胸部检查可在胸腔右侧底部闻及支气管呼吸音。

生化检查显示C-反应蛋白升高,为267mg/L,白细胞升高,为16×109/L。

影像学检查如下图,可在右侧胸腔底部看到气液平面。

图1

综合以上种种,接诊医生考虑为肺底肺炎和脓胸,按照常规治疗给予了抗生素静注治疗。但这样治疗4天后,病情没有任何好转。

为了进一步明确病因,接诊医生又做了胸腔穿刺,奇怪的是,胸穿只抽出了带血的浆液,并没有看到脓液。随后医生又放置了胸腔引流管,继续静脉注射抗生素治疗。

就这样治疗到了入院第10天,该患者已经接连用过了哌拉西林/他唑巴坦、甲硝唑、庆大霉素等多种抗生素,但临床症状依然没有任何好转,炎症指标依然很高。

更糟糕的是,患者还出现了腹痛和轻度腹胀。接诊医生认为这是麻痹性肠梗阻,于是给患者插入了鼻胃管并监测了3天,但患者的感染却越来越严重了。

与此同时,之前抽的胸水化验结果也出来了,提示胸水中未见微生物生长。于是医生只好拔掉了胸腔引流管。

想不到的病因

病情发展到这里,似乎进入了一个死胡同。抗生素没有起效,病人的病情也在一天天恶化。这时,医生决定再复查一个CT看看。

没想到,就因为这次复查,竟然发现了病因!

这一次的CT扫描,竟然在患者的右侧季肋部看到了一段小肠!

图2

于是赶紧把患者推进手术室,做了紧急开腹手术,扒开肝脏一看,在右侧膈肌外侧,竟然有一个2cmX2cm的缺口,大约有30cm的小肠通过这个小缺口,被挤入了右侧胸腔里。而且因为肠穿孔(尚不清楚是否是胸腔引流管导致的穿孔),胸腔里还有600mL粪水。

原来,让这个病人胸痛的,并不是肺炎或脓胸,而是膈疝(DH)!

于是,手术切除了坏死的小肠,行回肠造口术,清理掉粪水,缝合膈肌缺口,用生理盐水对胸腔进行了彻底灌洗,并重新置入了两根胸腔引流管。

患者在重症监护室治疗了2个月后出院,在当地社区继续接受造口护理以及后续康复治疗。

为何成年人的膈疝难以被发现?

接到这样的患者,大部分人可能都会跟接诊医生一样,考虑是炎症感染,用抗生素治疗。很难想到这样一个看似简单的病例,竟然会是膈疝。

实在是因为,这个病例确实太罕见了。

其一:年龄和症状较少见

超过60%的先天性膈疝,会在婴儿期就出现症状,发病率为每10000例活产婴儿中,有1~4例。

而一些轻度病例,因为没有表现出症状,几乎都是在晚年体检时,才偶然发现的。成年人即使有症状,大部分也是胃肠道症状,比如腹痛、呕吐或者餐后饱胀。

像病例中的患者这样,一开始并没有出现腹痛、呕吐,惯性思维就会排除掉胃肠相关的病因。

其二:发病位置较少见

膈疝中95%是出现在后外侧的胸腹裂孔疝(BH),其次是出现在胸骨后的胸骨后疝(MH)。

而有症状的BH,80%~85%发生在左侧。

图3 图源:UpToDate

这是因为,右侧胸腹膜管本身在发育时就关闭得比较早,再加上肝脏在下方支撑,降低了腹腔脏器被挤入胸腔的可能性(正因如此,偶然发现的无症状BH基本是右侧的)。

其三:影像学检查不完美

膈疝最依赖的检查方式,就是X线检查或者CT检查。

X线检查中,膈疝的典型表现是发现气液平面,或看见胸腔中的胃肠管道。但可惜的是,X线片经常被误读,而且,即使是正常的胸部X线片,也不能排除膈疝。

而CT和MRI也并不完美,CT在对膈疝的检查尚,敏感性和特异性分别为14%~28%和87%,CT扫描对左侧膈疝检测灵敏度为78%,对右侧膈疝检测灵敏度却只有50%。

介于以上种种,想要诊断出成年人的右侧膈疝,真的是难上加难。

临床启示

虽然成人右侧膈疝较难发现,但也还是能抓到一些蛛丝马迹。

接诊医生在事后回顾病例相关资料时发现,其实在第一次CT片子里,并没有看到完整的右侧横膈膜。就是这个非常微小的细节,如果当时再深入考虑一下的话,或许就能抓住膈疝这个真凶了。

右侧膈疝大多数时候很安分,没有什么症状。可一旦出现症状了,很大可能会有绞窄性肠梗阻,让患者面临很高的死亡风险!

对于这种难发现、高风险的疾病,我们在临床工作中更要慎之又慎。牢记以下要点:

对非典型胸痛或呼吸系统损害的患者,以及经过初步治疗后临床反应不典型的患者,应当考虑膈疝;

膈疝容易被漏诊,影像科医生和主治医生更应当认真阅片。如果最初的影像学检查无法解释临床病情进展,应当考虑复查胸部或腹部CT;

在给严重脓胸患者插入胸腔引流管之前,应先将膈疝做鉴别诊断之一,排除膈疝后再进行下一步诊疗。

参考文献:

[1]Gupta S,Warrell D,Smith L,et al.Strangulated right-sided diaphragmatic hernia presenting and treated as lung empyema:beware of the differential diagnosis[J].BMJ Case Reports,2020,13(7):e233440.

[2]https://www.uptodate.com/contents/congenital-diaphragmatic-hernia-prenatal-issues

本文来源:医学界医生站

责任编辑:戴戴

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