公立医院高质量发展“路线图”已然明确，各级医疗机构亟需因地制宜，探索各自的发展之路。
DRG、DIP国家试点年内分批进入实际付费，对公立医院高质量发展提出更高要求。当前处于医保支付方式变革时期，不同级别的医院都面临不同程度挑战。而对于县市级医院而言，这一挑战显然更大一些。
我国一半以上人口都在县域内生活，医疗服务体系的薄弱环节也在基层。在国家医改战略实施当中，县级医院的地位一向举足轻重。正如在6月26日举行的第三届中国健康县域大会暨新时期县域医疗高质量发展峰会上，国家卫生健康委医政医管局相关负责人所言：县级医院在分级诊疗体系中承上启下，承担“纽带”功能。
在刚过去的“十三五”期间，县级医院经历了高速发展阶段。健康界在会议现场了解到，如今在向高质量发展的历程中，县级医院在经历着改革中的“阵痛”。然而，县域仍然承担了健康中国建设的巨大期待。
会议由中国医药卫生文化协会、中国农村卫生事业管理杂志、健康县域传媒、健康界、海南博鳌医学创新研究院联合主办，中国医药卫生文化协会学术部、健康县域（北京）文化传播有限公司、北京康堤禾思文化传播有限公司承办。健康界副总裁、健康县域传媒总编辑汪言安担任主持；厦门市卫生健康委副主任林刚作为本次大会“东道主”致开场致辞；大会联合主办方，健康界创始人、总裁赵红在开幕式环节致辞。
身处医改战略“枢纽”，县级医院却“骑虎难下”
分级诊疗成功之日，就是医改成功之时。分级诊疗制度，位居医改五项重要任务之首，重要性可想而知。
分级诊疗制度致力于构建分层、分级、分流的医疗服务体系。在这一服务体系中，县级医院身处“网底”，同时又承上启下，承担“纽带”的作用。
按照定位，县级医院是县域医疗服务体系的“龙头”，需要整合乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生服务资源，建设成紧密型医共体，促进县域内医疗资源的同质化，赋能基层卫生机构尽好“守门人”职责。
此外，县级医院应当在城市和县域两个医疗服务网络之间进行衔接，向上做好双向转诊、远程医疗。
在如此布局之下，县级医院任务有多重？
健康界查阅2019年卫生健康事业发展统计公报，2019年末，全国医疗卫生机构总数达1007545个。其中，基层医疗卫生机构954390个，占比超过九成。
包括社区卫生服务中心（站）35013个，乡镇卫生院36112个，诊所和医务室240993个，村卫生室616094个。
2019年底，全国1881个县（县级市）共设有县级医院16175所。
1万多所县级医院，需要管理基数庞大、情况复杂的90余万基层医疗卫生机构。任务之艰巨、责任之重大，可想而知。
做好向上转诊，也并非易事。
上述国家卫生健康委医政医管局相关负责人表示，一些县级医院在当地“龙头”做得很好，但是在向上的衔接上，在为出院患者做好转诊方面，积极性不够。
之所以出现如此现象，究其原因，是县级医院自身“吃不饱”。
中部地区一家地市级医院管理者陈更（化名）告诉健康界，他所在的市2020年向上转诊率为14%，而正是这部分患者，花费占比该市医保总资金的44.7%。
患者的转诊意味着医保资金的流失，使得市内医院生存维艰。如此，县市级医院很难有转诊的积极性。
“现在我们全体县级医院，大家都在唱同一首歌，名字叫‘我们的日子不好过’。” 一位与会的县级医院管理者如此吐槽。
如其所言，面临着医保支付改革的冲击，县级医院对于生存、发展之艰难有着切身感受。“上级医院不放人，下级医院接不住。我们县医院在中间真是‘骑虎难下’。”
发展新技术新模式，缺资金更缺人才
提升县域内就诊率，如果没有高水平临床专科的支撑，将沦为空谈。
除了能解决当地百姓在重大疾病、慢性病等方面的就医需求，医院还要能减少合并症、并发症，减降低病死率、致残率，才算是真正把病看好。陈更告诉健康界，目前县市级医院已经不缺高端设备，缺的是高技术水平的人才。县医院一直面临优秀医疗人才缺乏的问题，而医疗人才培养周期长，自我“造血”也需要很长时间方见成效。
除了自身成长的压力之外，县级医院高质量发展，还面临外部竞争的压力。
上述国家卫生健康委医政医管局相关负责人透露，“十三五”期间，我国不少地市级医院、省部级医院规模发生了巨大变化。一些人口大省出现了一批床位超过5000张的医院，个别地方甚至有床位接近1万张的公立医院。
通常情况下，大医院所诊疗的病种较为全面，患者更能够享受到好的临床服务。随着交通的发达，百姓异地就医的便利性不断提高。这在一定程度上加重了患者流出的情况。
一位与会者透露，这些有能力离开县域去大医院就医的患者，通常是支付能力较强，且对医疗服务要求更高的患者。因此，他们的离开，通常伴随着大量的医保资金流向外地。
在此背景下，县级公立医院需结合自身定位，提供适合自己发展的相应医疗服务，才是生存发展之道。
每家医院都有自己的历史、自己的现状，也都有自己未来的发展目标。另一位国家卫生健康委医政医管局相关负责人建议，县级医院要制定好自己的规划，扎扎实实地一年发展1~2个重点专科。如此，5年下来就能发展5~10个重点专科。
除了要有特色专科，支撑性的基础专科也要强。他表示，如果县医院的检验科、影像科、麻醉科不强，病理检验能力弱，很多重大疾病、疑难复杂疾病，就很难在基层得到确诊和治疗。
当前临床专科建设的发展趋势，简单来讲是“三化”——内科外科化、外科微创化、微创机器人化。此外，未来还强调学科之间的交叉和融合。再往下发展，强调中心化的建设模式。
县医院也要重视新的医疗服务模式的引进。包括微创手术、日间手术，也包括多学科诊疗模式、无痛分娩等。因为，新的医疗服务模式的差距，就是技术、服务、效率、体验等方面的差距。
“这些新模式在县级公立医院如果不能尽快应用，老百姓又会因为新的因素从县医院走到城市的大医院，造成大医院和县级公立医院之间新的‘代沟’。”上述国家卫生健康委医政医管局相关负责人表示。
新的服务模式的引进，通常意味着管理流程的变革。
拿日间手术的开展而言，中南大学湘雅医院日间手术中心主任刘蔚东告诉健康界，日间手术开展的广度和深度，基于医院本身的学科实力。只有达到一定水平的优势学科，方可开展日间手术。如此，要求县级医院加强优势学科的建设，以及微创外科、麻醉技术的开展。
而多学科诊疗模式（MDT）之所以开展难，原因是牵涉到各学科、各科室的“利益分配”，加上“文人相轻”的因素，各科之间难以达成共识。因此，需要医院进行管理创新。
问题不少、困难也多。县级公立医院探索高质量发展之路上，其实也不乏高水平管理的典范。
在MDT的开展上，泰和县中医院的解题方法是，由原来在不同系统之间开展MDT，转变为在系统内部，比如呼吸系统内部，进行内科、外科、放疗科整合，开展MDT。也就是说，从原来全院组成一个“全科”的模式，到各个系统内部组成一个“全科”。该院院长袁华墅表示，新模式不仅更有利于经济分配，也使得治疗方案更加容易达成共识。对于基层医院而言，更可能成为多学科诊疗模式的一种方向。
县级公立医院高质量发展，看“曹县模式”如何解题
如何在分级诊疗体系中，发挥好承上启下的作用？山东省曹县人民医院充分利用了信息化平台。
从2016年开始，曹县人民医院开始牵头打造县域内县、乡、村一体化的信息化平台。这一系统上接北京、上海，以及省内的高水平专家，下连乡镇卫生院，形成了一个“三位一体”的诊疗平台，并实行区域共建的模式，解决了不少当地民众就医难题。
县域内有很多慢病患者，需要终身进行慢病管理。新的就医模式之下，他们只需一次到医院就诊，后续的咨询、开药等，都在线上进行。以曹县人民医院为中心的区域检验中心、区域心电中心、区域影像中心以及远程视频会诊中心已经搭建。如今，医院平均每月为乡镇卫生院发送线上报告达到5000多份。老百姓不出乡镇就可以享受到县医院的诊疗水平、诊疗能力。
在学科建设上，从2017年，医院就开始践行“内科外科化、外科微创化、学科麻醉化”的理念，打造医院的品牌特色。与此同时，医院致力于健康管理以及慢病管理的工作，扩大医疗服务的疆域界。医院要求从科主任层面改变理念，践行县域医共体建设，从而推动健康县域的发展。
医院践行中心化的学科建设模式，组建了以疾病为中心的多学科诊疗中心。把每一种疾病相关的不同学科的专家整合在一块，为患者提供“一站式”的医疗服务。这一模式提升了患者的就医体验，也使得曹县留住了更多患者。
曹县人民医院院长李松表示，服务模式的更新，前提是观念的更新。如何让不同学科的专家坐在一起，整合在一块，打破传统的按病区划分的模式，首先需要让专家们认同这一模式。同时，制度建设是关键。要建立一套制度，从质量、从流程方面，让大家在这个制度下进行开展工作。
绩效是重要的分配手段。曹县人民医院从2018年开始着力做绩效改革。他表示，未来的绩效方式一定是医、护、技分开管理，是以质量和效率作为考核的指标，同时也纳入行业的评价。
实现公立医院高质量发展，离不开管理工具的运用。2016年11月，曹县人民医院新院区投入使用之际，医院制定了精益管理战略规划，并决定通过推行8S管理。8S，即整理、整顿、清洁、规范、素养、节约、安全、学习8个方面。8S管理工具的运用，帮助在改善环境和规范流程的基础上提高效率，保障安全，推动了医院的全面发展。
正如国家卫生健康委医政医管局局长焦雅辉在两个月前的一场论坛上所言：医院管理水平的提升，对于高质量发展起到了纲举目张的关键作用。一所高质量发展的医院，首先管理要体现出高质量、高层次和高水平，医院的发展才能找对方向，以及拥有源源不绝的动力。
清华大学医院管理研究院创始人刘庭芳在接受健康界采访时说，无论是怎样的变革，都是以科学化、现代化的管理理念、管理方式为基础。处理好制度优势、政策优势跟科学管理之间的关系，对于目前的管理者而言是非常重要的。
来源：健康界
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