重效率重质量才是发展趋势
放眼国际，中国医院的床位数一直“傲然挺立”。
在自媒体“看医界”近日发布的2021中国医院床位规模100强榜单（以下简称榜单）中，8500张床位位居榜首，而这个数字是国际床位适宜规模的8倍多。
图片来自看医界
规模扩大、床位扩张带给医院的好处是显而易见的，但如若超过了一定数值，各项成本与效率也会随之增高和降低。公立医院高质量发展的提法，和国考持续开展的背后，都暗示着效率和质量才是医院发展的可持续之路。
不断扩张的医院规模和床位
榜单中，床位数不少于3000张的医院有79家，床位数不少于5000张的医院有14家，排名第一的郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）更是拥有编制床位8500张。
图片来自郑州大学第一附属医院官方微信公众号
即使是在榜单中排名最末的惠州市中心医院，也拥有2800张床位。这个数字，仍远远超过了原国家卫计委发布的《医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）》（以下简称《指导原则》）中的床位规模上限。
《指导原则》规定，新设置的县办综合医院（单个执业点）床位数以500张左右为宜，100万人口以上的原则上不超过1000张；新设置的地市办综合医院床位数以800张左右为宜，500万人口以上的地市可适当增加，原则上不超过1200张；新设置的省办及以上综合医院床位数一般以1000张左右为宜，原则上不超过1500张。
不过，《指导原则》明确的床位规模上限是针对单个执业点而言的，拥有巨量床位的医院大多由多个院区组成，或拥有“院中院”，而我国目前并未对此种情况的执业点设置进行明确规定。
中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨认为，虽然单个院区的床位数量有上限，但相关规定难以约束多院区医院的床位总数，这样一来，把一个医院人为分割成几个院区，其床位总数似乎也可以合规。
事实上，中国医院的床位数目一直呈上升趋势。根据《2020中国卫生健康统计年鉴》中的公开数据，“医学界”制作了以下折线图。由图清晰可见，1990年至2000年左右，我国医院床位数呈缓慢增长趋势，约2002年尤其是2010年之后，增幅陡然加快。“床位数的增长基本和医保的保障能力保持同步，随着全民医保的逐渐覆盖，医疗开支也在不断提高。”贺滨说。
1980-2019中国医院床位规模变化折线图，医学界智库制图
国家卫健委卫生发展研究中心副研究员赵美英告诉“医学界”，2016年开始修订《综合医院建设标准》（建标110-2008）（以下简称2008版《标准》）时，经过大量数据分析发现，床位规模达到1500张及以上的综合医院，已经达到一定比例。
考虑到医院发展实际及对未来医院发展情况的合理测算，《综合医院建设标准》（建标110-2021）将2008版《标准》的“综合医院的建设规模，按病床数量可分为200床、300床、400床、500床、600床、700床、800床、900床、1000床九种”，修订为“200床以下、200床~499床、500床~799床、800床~1199床、1200床~1500床”5个级别，且“1500床以上的医院参照1200-1500张床位规模的建筑面积标准执行”。
医院做大之后，好处和坏处都来了
谈到扩大规模、扩张床位，一方面是因为“有好处”。接受“医学界”采访的专家都提到，扩张带来的规模效应，能帮助公立医院增加收入、增大影响力，从而发展自身品牌、吸引人才、提高实力。
以四川大学华西医院为例，该院的床位不仅由1400张增至4300张，还成功实现了“先做大、再做强”，医疗技术、科研能力均突飞猛进，从偏居一隅的西南医院扭身一变，成为全国知名的大三甲医院。
图片来自四川大学华西医院官网
同样的，据相关媒体报道，在床位数由1860张扩张至如今的8500张的过程中，郑大一附院的营收也一路水涨船高，2007年扩张前，郑大一附院的营收不足7亿，扩张十年后的2017年，营收轻松破百亿。
另一方面，据业内人士透露，公立医院的床位规模定在多少，需符合上级单位制定的区域卫生规划。从这一点来说，医院规模的扩大不仅仅和医院、院长有关，基于我国的行政体制，医院的“做大”和地方政府的民生工程建设、政绩等往往也相互挂钩。
可以看到，入围榜单、尤其是名列前茅的医院，大多地处省会城市或地级市，很少有来自北京、上海、广州等公认医疗资源丰厚地区的医院。
对此，基层医改专家徐毓才认为原因有二，“一是当地政府在区域卫生规划中对医院扩张有所限制，二是北上广这些城市里的好医院多，总资源量大，导致单体医院的扩张需求不大”。
广州艾力彼医院管理中心GAHA主任庄一强博士也认为，在北上广等城市，由于优质医院数量多，很难形成哪家医院“一家独大”的局面。而在省会城市或地级市，医疗需求、人口等资源的相对集中、不均衡，为大体量医院的诞生提供了土壤。
但床位规模的扩张与医院总体经济效益的提升并非完全正相关。武汉大学中南医院运营管理部部长张丽华告诉“医学界”，扩大床位不是件孤立的事，床位数量增长的同时，相应医护人员、设备的数量也需同步增加，人力成本、管理成本、空间成本等均会随之提高。
如果医院的经营管理能力不行，比如内部周转效率低下，病人已经住院几天，术前需要的检查结果却还没出；或者由于手术室、医护人员排期协同性差，手术与手术之前的衔接没有做好，不仅病人的感受差，医院的医疗资源没有得到有效利用，还可能导致手术风险的增加。
因此，华西的经验并非那么容易复制——早在2005年，该院就前瞻性地进行了包括医院组织架构改造等在内的运营创新，培养了一批从医院内部成长起来的“专科经营助理”，对科室进行经营分析、绩效人事管理、物料和设备管理等。
此外，在空间方面，综合医院的建筑面积除门诊、住院病房外，还涉及医技科室、保障系统、业务管理和院内生活用房等。赵美英在工作中发现，综合医院的床位规模超过500床时，随着规模效益和资源共享程度的增加，床均面积呈现下降的趋势；在1200～1500张时，床均面积达到最低值，规模效益和资源共享程度达到峰值；超过1500床时，床均面积又将略有提升。
“基于中国人口庞大等具体国情，3000张床位是管理效率最大化的极限”，庄一强告诉“医学界”，“这是艾力彼测算出的结果，床位超过3000张，医院的效率、管理的精细化程度、资源配置等就会递减。包括医院扩大后，医生数量也需要相应地增加，如何同时保证医生的质量，也是医院需要考虑的问题。”
也是基于此，“美国普遍认为1000张床是较为合适的床位规模，其大型医院床位数通常在1000张左右，”董四平、梁铭会等人在《我国综合医院规模发展特点与趋势分析》中指出，“且世界各国医院越来越注重自身的效益．医院床位呈现下降趋势。”
不过，相当一部分数量的学者认为，适宜规模并无准则，应综合考虑当地人口数量、年龄结构、健康状况、经济发达程度、卫生服务能力、医院收益、医院的层级和定位、医院病种结构等进行预测与评估。“重要的不是床位多少，而是医院内部有没有做到精细化管理，资源配置是否合理，是否存在医疗资源的浪费。”张丽华说。
此外，从病种结构组成和医疗平衡的角度来看，医院扩张床位是弊大于利的。徐毓才分析道，“区域内有大体量医院会形成虹吸效应，导致区域内群众不管小病大病都去大体量医院看病，长此以往，将出现基层医疗机构萎缩、技术下降等问题，不利于分级诊疗的开展”。
“为了不赔本，医院会收治更多病人，实际上很大一部分普通患者而非疑难杂症患者会进入区域大体量医院就诊、住院，其病种结构优化面临的难度也更大。”庄一强说，“所以我坚持认为，国家区域医疗中心等区域中心建设的核心在于提高区域的救治水平，进而辐射、带动整个区域医疗水平的提升，而不是简单扩大规模了事。”
床位扩张背后：
政策背景和经营需求的双重作用
我国公立医院的床位规模扩张由来已久，普遍被认为始于20世纪90年代——
受到改革开放的影响，1985年起，政府开始减少对医院的财政投入，同时放松对其的经济管制，“鼓励医院借鉴企业运营的方式创收”。与此同时，90年代起，我国开始试点并建立覆盖不同人群的社会基本医疗保险。
1998年、2003年、2007年，随着城镇职工基本医保、新农合、城镇居民基本医保制度的相继实施，医保的覆盖范围不断扩大，报销比例也逐年提高，客观上起到了降低群众实际就医价格、激发就医需求的作用。
与此同时，医疗收入已逐渐成为医院收入的主要来源。在上述背景与政策的影响下，有学者提出，以服务量付费为主的医疗服务支付方式，和医务人员的劳动价值被严重低估、依靠药品加成收入等医疗服务价格制度，进一步刺激医院通过增加床位规模、收治量、服务提供量来提高收入。
直到2005年前后，公立医院规模发展引发争议，尤其在过度医疗等方面备受质疑。时至今日，严格控制公立医院规模的意见成为主流。2017年7月25日，国务院办公厅发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》并指出：“从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位。”
近期，随着国家对公立医院高质量发展的强调，包括当前国考的开展、DRG等支付方式改革的推行，也要求公立医院“要更加注重服务效率和质量，关注人床比、医护比等资源要素的配比。”赵美英说，“而不是只关注规模。”
此外，专家们都提到了医疗信息化、线上诊疗可能带来的床位规模变革。张丽华认为，随着线上线下联合诊疗模式的逐渐成熟，涉及慢病管理等可逐渐转去线上，这部分床位规模未来可能会走低。赵美英说：“当前信息技术对未来医院发展和对建设标准可能带来的影响，目前我们仍无法量化和充分预估。”
参考文献：
[1]王珊.《我国大型医院床位发展成因与适宜模式研究》
[2]刘丽华、王珊等.《我国大型医院床位增长成因分析》
[3]董四平、梁铭会等.《我国综合医院规模发展特点与趋势分析》
[4]董四平、安艳芳等.《我国公立医院规模发展的理论解释与政策建议》
[5]张汝柠.《基于医院功能定位的公立综合医院适宜床位规模研究》
[6]王秀峰.《公立医院规模扩张成因及控制策略》
[7]窦刚.《试论床位规模对医院运行成本及效益的影响》
[8]健康报：运营要创新、流程要再造
[9]八点健闻：“超级医院”规模扩张达极限，这些院长们正在积极求变
[10]健康界：规模即是正义！为何公立医院扩张“根本停不下来”？
来源：医学界
作者：田为
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