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临床上要时刻绷紧肺癌这根弦！
我们一般认为非小细胞肺癌若在亚厘米阶段，转移的可能性比较小，还常想着，为了这么小的病灶切除整个肺癌会比较可惜。
但实际上，这样的慈悲之心只能用在磨玻璃结节上，若是实性结节，特别是病理亚型恶性度高的、分化程度差的，比如实体型或微乳头型，那么，缩小手术范围可能会带来不良的后果。
今天分析的这个病例，乍一看它的原发灶，也不是太像恶性，但它确实是肺癌，而且已经发展为晚期了，所以，大家在临床上要提高些警惕呀！
患者，女性，61岁，因外伤到医院就诊，查胸部CT无意中发现右肺上叶结节，长径约9毫米。没有任何症状，肿瘤筛查指标均正常。CT平扫肺窗如下：
图1 肺部平扫CT，病灶开始出现，似乎是炎性的，边缘模糊，这个层面有点像三角形
图2 肺部平扫CT，病灶内侧边缘显模糊，整个病灶缺乏膨胀性，与胸膜关系密切，没有卫星病灶
图3 肺部平扫CT，似乎有血管与病灶关系较密切（桔色箭头）
图4 肺部平扫CT，病灶与胸壁间紧挨，但没有胸膜反应（或）所谓糊墙征，说明与炎性不太符合，边缘也比较清晰，这个层面已经见病灶有膨胀感（鼓鼓囊囊的感觉）
图5 肺部平扫CT，病灶与血管关系密切，而且血管感觉不是贴边，而是有重叠的，是不是长到病灶中去的，可惜当时没有做靶扫描重建以观察两者关系
图6 肺部平扫CT，病灶与胸壁间贴壁但似有缝隙，说明病灶比较孤立，不符合炎症的行为；而且膨胀感也明显；血管征也明显（与病灶重叠）。虽然边缘很光整，但真要警惕！
图7 肺部平扫CT，病灶有膨胀性，但边缘光滑
图8~图9 肺部平扫CT，病灶与胸膜的关系以及病灶有膨胀性，当然到病灶快要消失的部分，膨胀性就弱了些
图10~图11 肺部平扫CT，病灶为实性密度
因为这是个回顾性的病例，所以在知道结果的情况下反着去看，我们会更加去寻找恶性的细节。其实若它不存在纵隔淋巴结多发肿大（考虑转移），还真不一定有这么高的警惕性。
接下来，我们来看原发灶直径不到1厘米，但纵隔淋巴结却有明显肿大的肺部CT：
图12 肺部平扫CT，隆突下淋巴结，这倒不一定是转移，比较扁平
图13 肺部平扫CT，对侧纵隔淋巴结明显肿大，上腔静脉旁气管边上也是明显肿大的淋巴结
图14~图15 肺部平扫CT，右上纵隔淋巴结肿大，直径长达1.8厘米
图16 肺部平扫CT，右侧第4组淋巴结直径长达2.2厘米
图17 肺部平扫CT，肺门部肿大淋巴结
右上叶有实性结节，伴有多发纵隔淋巴结肿大，那么当然是要警惕恶性程度较高的肺癌伴淋巴结转移了。病灶纵隔窗上又是如何的呢？
图18 肺部平扫CT，病灶与胸膜紧贴，但不似有侵犯
图19 肺部平扫CT，这么小的病灶，粉色箭头所指处居然有明显强化（或血管），蓝色箭头示病灶与胸壁间紧贴但无侵犯，病灶整体强化不均
图20 肺部平扫CT，病灶密度不均，强化不等，有点状高密度强化（病灶内血管？）
图21~图22 肺部平扫CT，病灶实性，密度不均，强化不等
主管医生的意见是可以进行超声引导下纤维支气管镜下穿刺活检，也可以进行胸腔镜下主病灶切除活检，以明确病理类型，并指导后续治疗方案的制定。患者方后来商量后选择了单孔胸腔镜下病灶切除活检。下面是病理结果：
图23 患者病理结果
所以肺小结节的诊断，临床上，我们仍要时刻绷牢肺癌这根弦。虽然实性的小结节以良性的居多，尤其是边缘光滑的实性小结节，但仍有一部分是恶性程度很高的肺癌，因为它从小就是实性的，不一定都是遵循从纯磨玻璃到混合磨玻璃，再到实性结节的这个发展过程。
而正是一开始就是实性的结节，才是恶性程度高，所以我们要仔细甄别，因为遗漏（或）误判它们可能会导致不良的后果。所以我的想法是：
1.任何肺实性结节，都不能轻易认定为良性结节，需要持续关注随访对比；
2.实性小结节首次发现后的随访间隔要适当短一些，比如6-8周，而不宜直接半年或一年；
3.实性微小结节或小结节边缘光滑的多为良性，但仍要仔细寻找其它影像细节，比如有没有钙化、有没有微小血管征、有没有胸膜牵拉、有没有局部的细毛刺、有没有邻近胸膜的糊墙征、有没有小的卫星灶、有没有小空泡或空洞、有没有血管弯或边上血管走行异常等等，以增加判断良恶性的依据；
4.随访持续存在不缩小，特别是具膨胀性而边界清楚，没有钙化的小结节，要提高警惕，真有较大的可能是恶性的；
5.无法排除恶性，若位置又在边上，实性结节的手术切除要较磨玻璃结节更加积极一些。因为单孔局部楔切创伤小，恢复快，肺功能影响小，即使最后是良性，也不亏；若最后确实是恶性，那是救了一条命！
再来看看以往碰到的类似实性小结节或微小结节是浸润性腺癌的肺部CT：
图24～图28 肺部CT
希望本文对你有所警示，也有所帮助！诊断肺小结节，仍需我们持续不断地努力！
本文来源：叶建明说结节
本文作者：叶建明
责任编辑：戴戴
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