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过度筛查也会给健康带来负担。
最近几年，前往妇科进行宫颈癌筛查的女性越来越多，但是过度筛查可能反而会给女性的健康带来负担。很多女性也很苦恼：
自己到底需不需要做筛查？
应该多久进行一次筛查？
筛查包括哪些项目？
在最近举行的2021美国妇产科医师学会（ACOG）年会上，来自美国的Rebecca Perkins医生给出了解答：
HPV、细胞学检查到底是咋回事？
明确了检查频率后，也有不少人会关注筛查的项目。目前，随访的患者主要需要做HPV检测和细胞学检查这两种检测。
细胞学检查主要是采集阴道或宫颈分泌物后获得脱落细胞，染色之后观察细胞形态，可以用于判断子宫颈癌、人乳头瘤病毒等感染。
HPV检测则主要是通过DNA的方法，直接测出是否有HPV病毒。
相对于细胞学检查，目前临床医生更青睐HPV检测，这是因为细胞学检查检出CIN3级病变的敏感性要比HPV筛查低很多（50%-70% vs 90%）。因此，在随访的过程中，医生往往优先采用HPV检测，只有当HPV检测因为某些原因无法实现的情况下，才单独采用细胞学检查来监控癌前病变。
图1：只进行细胞学检查，对CIN3级病变没有长期保护作用，这意味着时间一长，很多漏诊病人将会发展成宫颈癌
ACOG最新的指南表明：
当HPV结果阳性时，应当考虑联合细胞学检查。
如果无法进行细胞学检查，但是又检测出了HPV 16型或18型阳性，这时候需要立即进行阴道镜检查。
如果进行了细胞学检查，并且发现了HPV 16/18型感染，需要立即进行阴道镜检查，并且取活检。
筛查应该多久做一次？哪些人需要做？
宫颈癌筛查主要筛查的是子宫颈上皮不典型增生（CIN）。这是一种癌前病变，多数都是由HPV，尤其是像16型和18型这样的高危型HPV感染引起。根据病变的严重程度不同，分为CIN1、CIN2、CIN3三个等级，级别越高，越接近发展成为宫颈癌。
图2：大多数HPV感染在1-3年以内会消失，而持续感染的话则可能引起CIN3级病变。（红色：进展为癌症或癌前病变；黄色：持续感染；绿色：检测不到病毒）
大多数感染HPV的病人，在1-3年左右病毒基本检测不到了，虽然这并不意味着病毒完全消失，但是只要宫颈没有明显的病毒感染表现，那么转变为癌前病变或癌症的概率降低。对于这些病人，过度筛查反而会造成很多损伤。
因此，科学筛查是很重要的[1]：
对于25-29岁的女性，推荐每3年进行一次筛查；
30-64岁的女性，推荐每3-5年进行细胞学检查联合HPV检测。
那么，哪些群体不需要进行宫颈癌的筛查呢？一般来说25岁以下的女性是不用进行筛查的，如果是65岁及以上的女性，满足以下条件[1]：
没有感染艾滋病；
没有宫颈癌病史；
过去25年没有癌前病变的记录；
至少3次宫颈涂片检查或者2次HPV检测显示为阴性，就不需要进行宫颈癌筛查。
HPV管理模式的变革
Rebecca Perkins医生分享到，目前关于HPV的管理正在经历一场变革，医生们从单纯的只看筛查结果，变为基于风险来全面评估病人。这是因为越来越多的证据显示，如果只靠检查结果来筛选HPV，是很容易漏掉一些高危的患者的。
图3：不同病史病人发展成为CIN3级或癌症的风险
除了检查结果，病史对于HPV的管理也非常重要，如果患者有CIN2级及以上的治疗历史，变成宫颈癌的风险会显著升高，这时候就应该结合病史和检查结果综合判断。
这就像纸质地图和GPS导航的区别一样，只根据检测结果制定的指南更像是一个地图，当你有问题的时候，翻阅地图即可。而基于风险的指南更像是一个GPS，根据不同的路况，哪怕是相同的出发地和目的地，可能都会根据不同的实时和既往数据提示你走不同的路线。
简单来说，基于风险的决策流程主要是，医生根据患者HPV检测结果以及既往病史，将患者分为极高危、高危、中危、低危等风险等级，然后按照轻重缓急依次处理。如下表：
如极高危患者，基本都是阴道镜检查发现高级别的癌前病变，她们需要立即做手术。而对于低危患者，医生可能会建议减少她们的筛查次数，免得造成过度的检查。
那么，基于风险的HPV管理有哪些优点呢？
能够快速评估病人，并将他们分为不同的优先等级进行相应治疗；
可以快速诊断和治疗高危的患者，避免她们发展成癌症。
对于低危的患者来说，有创伤的检查大大减少，避免了过度医疗。
相信经历了这么一场变革，医生能够更快速的区分轻重缓急，并为患者提供更精准、更有针对性的诊疗。
参考文献：
[1]Screening for cervical cancer us preventive services task force recommendation statement.JAMA:the Journal of the American Medical Association.
*上海市科委科普项目资助（项目编号：20DZ2311000）
本文首发：医学界妇产科频道
本文作者：燕浩
文章审核：复旦大学附属妇产科医院 丁岩
责任编辑：一川
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