此前发过一例新生儿死亡的病例,引起了许多同行的参与讨论 新生儿出生后次日死亡,主任说是因为频繁的晚期减速,你认为呢?下面就我个人的见解对本例病例进行分析解读,欢迎大家点评讨论。
简短病例概况:
经产妇,28 岁,2021-1-27 16:01 因 G5P1 孕 41+1 周,入院待产,产检无异常,身高 157 cm,体重 71 kg,既往 2014 年足月顺产分娩。
产科检查:宫高 32 cm,腹围 103 cm,估计胎儿大小 3500 g,胎方位 LOA, 胎心 145 次/分,先露头,S-3, 跨耻征阴性,胎膜未破,宫颈质地、位置中,宫颈长 2 cm,未开, Bishop 评分 2 分。超声:BPD:95 mm,头围:337 mm,腹围 349 mm,股骨 65 mm,羊水指数 40 mm,
处理及产程:
1-27 18:16水囊促宫颈成熟;
1-28
08:16取出宫颈球囊,宫颈评分 4 分,无法破膜,予小剂量催产素引产;
15:30宫缩规则,宫缩间歇 2-3 分钟,持续 30 秒,胎心波动 120-180bpm,宫颈容受 100%,宫口 1 cm,行分娩镇痛,维生素 C 静滴,停用缩宫素;
19:20宫缩过频,未处理,20:00 宫缩过频缓解;
1-29
01:30宫口开全,羊水清,出现频发晚减,孕妇要求继续试产,拒绝手术;
02:35娩 1 男婴,Apgar 评分 1 分钟 3 分,5 分钟 6 分,10 分钟评 7 分,脐动脉血气 7.152,BE -12.4;
1-30新生儿死亡。
本例病例:
孕周如核对无误,结合超声胎儿生长发育符合孕周,排除早产,病史未提供宫内感染相关证据,不能完全排除;新生儿先天性异常需要结合染色体、尸检、胎盘病理等来排除,该患儿无相应检查,无法印证。
孕妇血压病例未提及,目前认为是产程中全程正常,排除妊娠期高血压疾病的相关干扰,排除其他妊娠合并症并发症的影响。
引产的指征明确,宫颈 bishop 评分 2 分,采用宫颈球囊促宫颈成熟,多数经验认为宫颈评分<4 分采用药物(如欣普贝生),宫颈 4-6 分采用球囊促宫颈成熟成功率更高,但根据各家医院条件不同,各自采用现有条件下的最佳促宫颈成熟方法。
胎心监护的判读及处理:
▲ 14:42-15:56 出现胎心波动于 120-180bpm 之间,同时这个时间段出现宫缩过频(期间 14:54-15:13 的宫缩未体现出来可能与体位变动,胎监绑带的滑脱这些因素有关),这时候胎心监护判断有误,并非 I 类胎监,胎儿持续心动过速的胎监为 II 类胎监。
胎儿心动过速的常见原因有:胎儿缺氧,母体发热,阿托品的使用,母体甲亢,绒毛膜羊膜炎,胎儿心律失常等等,这个时候需要评估氧合途径考虑原因,停止缩宫素,静脉补液改善宫内情况处理合理,同时建议吸氧,改变体位。
在宫缩不能缓解的情况下,可以使用抑制宫缩的药物,如特布他林。19:20-30:00 又出现宫缩过频未处理,处理不当。
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▲ 22:02-22:29 分的胎心监护提示宫缩间歇 3-4 分钟,胎心基线 130bpm,基线变异中等到微小,每次宫缩都伴有同步减速。部分为早期减速,部分为变异减速,不排除此时已出现亚急性低氧血症,II 类胎监,该病例未处理。
我们要有个概念,任何减速的出现都提示母体-胎盘-胎儿的氧气运输至少一个环节出现了问题,需要立即寻找原因及处理。
▲ 22:52-23:21 分的胎心监护提示宫缩比较混乱,不排除体位变化探头脱落不准确所致,但也看得出有频发的减速,部分晚期减速,部分变异减速,基线变异也比较混乱,中度变异部分微小变异。也是 II 类胎监但无处理。
II 类胎监必须处理,同时也是有时限的,不能无底线的不处理,处理可以参考 ACOG 的建议或者 II 类胎监 Clark 处理流程,下面提供 Clark 的处理流程图:
TIPS:
流程仅仅适用于 II 类胎监;
在进行宫内复苏的同时流程评估可能被推迟 30 min;
每 30 min 重新使用流程进行评估;
早期早产不适用。
▲ 基线不稳定:该病例有个容易忽视的现象,虽然胎心基线在 110-160bpmp 之间,但出现了胎心基线的不稳定,出现摆动。
所谓基线的定义是 10 分钟内胎心率基线的平均水平(除外胎心加速、减速和显著变异部分),至少存在 2 min 以上可辨认的图形,可以不连续,如果出现 10 min 内可辨认的少于 2 min 的基线段称为不确定,需要参考前面先前 10 min 的基线水平。
14:42-15:13 胎心过速
15:42-16:00 胎心监护图的基线在 160bpm 左右
22:02-23:00 胎心监护图的基线在 135bpm 左右
00:12-00:30 胎心监护图的基线在 160bpm 左右,后面出现减速
02:05-02:38 胎心监护图的基线在 170bpm 左右伴下降幅度非常大的变异减速