作者：医法汇
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案情简介
患者周某因从高处摔落致左跟骨骨折，被送至镇卫生院就诊，并于就诊当日在未进行消肿的情况下进行了切开复位内固定术。术后由于塌陷跟骨变宽，皮肤张力过大，伤口不能愈合造成感染，周某无法行走。就诊5天后周某强行要求出院，出院记录显示：伤口恢复良好，无明显阳性特征，切口包扎固定，无渗出。后周某三次前往市医院住院治疗，先后诊断为左跟骨骨折术后感染、左距下关节骨节性关节炎，并行两次手术治疗，总共住院33天。
患者认为镇卫生院在未能进行消肿的情况下进行手术，没有给予复位，塌陷没有给予处理，且该医院的资质显示该医院为一级医院，该医院无资质进行跟骨骨折切开复位内固定手术，遂起诉至法院要求镇卫生院赔偿其医疗费、误工费、护理费等损失共计15万余元。后续治疗费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金待伤残鉴定做出后另行诉讼。
法院审理
司法鉴定意见认为，镇卫生院在对被鉴定人周某的诊疗过程中存在未告知替代医疗方案、对跟骨骨折的愈合认识不足、治疗措施滞后的过错，该过错与其术后切口感染之间存在因果关系，其原因力为同等原因。
一审法院认为，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。镇卫生院没有向周某告知替代医疗方案，治疗措施滞后，并与术后切口感染存在因果关系；患者周某在治疗过程中未治愈即强行出院，也存在过错。判决镇卫生院承担50%的责任，赔偿周某医疗费、误工费、护理费等损失共计2.5万余元。
周某不服，提起上诉，其认为镇卫生院在无资质的前提下进行案涉手术，应当承担全部赔偿责任，并申请重新鉴定。
二审法院认为，周某未提供相应证据足以推翻司法鉴定，故不予准许重新鉴定。镇卫生院可以开展一、二级手术，涉案跟骨骨折切开复位内固定手术属于三级手术，镇卫生院未充分提交有权实施该级别手术的证据，应该承担举证不能的不利后果。综合全案证据判断，因周某在治疗过程中未治愈即强行出院，不完全配合镇卫生院的治疗,本身也应自担一部分责任，故改判镇卫生院承担70%的赔偿责任，赔偿周某医疗费、误工费、护理费等损失4.3万余元。
法律简析
为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。手术分级管理制度是指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。根据国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》中关于手术分级管理制度的基本要求，医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录，应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案，并对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
《医疗机构手术分级管理办法（试行）》中根据风险性和难易程度不同，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。经法院认定，涉案手术为三级手术。
本案中，被告医院是镇卫生院，根据卫生部制定的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。一级医院、乡镇卫生院、中心乡镇卫生院开展二级手术应当符合下列条件：（一）符合一级甲等医院的标准；（二）有麻醉科和与拟开展二级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展二级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门批准并向设区的市级卫生行政部门备案。
另外，《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第十五条规定，遇到急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；（二）请上级医院进行急会诊；（三）手术结束后24小时内，向核发其《医疗机构执行许可证》的卫生行政部门备案；除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。本案中患者左跟骨骨折，并非属于“危急重症确需行急诊手术”的患者，涉案手术为三级手术，镇卫生院在对患者实施手术前，即应明知其不具备对患者进行手术的资质，且不符合开展三级手术的条件，故其“越级手术”的行为被法院认定存在过错。
关于重新鉴定的问题，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（2019修订）规定了人民法院准许的当事人申请重新鉴定的情形，（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。对于鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。对法院指定的鉴定机构鉴定意见不服的，应当对其异议事项进行举证证明，符合准许重新鉴定的情况，可以重新鉴定。所以在对鉴定意见有异议，却没有明确证据反驳的情况下，法院均不允许进行重新鉴定。
据医法汇《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》的数据显示，2020年涉及鉴定的二审案件中，经法院准许重新鉴定的案件仅占比7%，鉴定意见是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据之一，同时也是法院判决的重要依据，医患双方均应当重视鉴定程序中的陈述会环节，同时鉴定意见作为法院审理中的焦点之一，医患双方亦应增强质证技巧，聘请专家辅助人出庭协助质证，最大限度地维护己方的合法权益。
作为医疗机构及其医务人员，认真、负责，严格遵守法律法规、部门规章是对其的基本执业要求，对患者负责、对工作负责是医务人员的使命。医疗机构应当按照医疗质量安全核心制度要点的要求，建立手术分级管理工作制度，严格按照法律法规的规定实施诊疗行为，避免医师超权限手术带来的安全隐患及法律风险。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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