成都家庭医生风采录|103人家医团队 守护着19万辖区居民的健康

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家庭医生制,一种新型紧密的医疗关系。通过签约的方式,家庭医生与社区居民建立起长期、稳定的服务关系,为其提供基本医疗和基本公共卫生服务,对居民的健康进行全过程维护的服务。日前,成都市卫健委组织评选的成都市第二届优秀家庭医生团队名单揭晓,邛崃市临邛社区卫生服务中心获评为优秀基层医疗机构。

“中心始终把家庭医生签约服务工作,作为提高基层医疗卫生机构服务效率和服务质量的有效方式,通过建立科学合理的保障机制和扎实有效的服务,守护百姓健康。”邛崃市临邛社区卫生服务中心主任周国平说。

居民认可

家庭医生签约呈快速增长趋势

近日,记者来到临邛社区卫生服务中心。当天中午1时许,位于综合楼一楼的家庭医生签约服务工作站,几位就诊居民正在进行家庭医生签约。“我患有高血压,听说签约了家庭医生,今后过来看病要方便很多,再不用那么折腾了。”家住文君街道文君井社区的冯阿姨对记者说道。

在大楼1、2层的家庭医生诊室,医生与护士都十分忙碌,他们正在为每一位慢病患者悉心问诊。临邛街道文星社区居民梁大爷在做完血糖、体格等检查后,对医生护士的耐心负责表示赞扬,“我上个月签约了家庭医生,这已是第3次来这儿了,每次看病体验都很好。我听力不好,每次医生护士都很耐心地叮嘱我要正确服药,要适量运动,他们的细心负责让我很感动、很安心。”

“长期以来,我们为辖区慢病居民就医诊疗提供便捷且惠民的服务,受到居民们的普遍认可。”该中心家庭医生管理办公室主任刘杰说,“在我们家庭医生慢病管理团队的努力下,辖区居民的健康意识在不断提高,中心慢病特殊门诊签约也呈现快速增长的趋势,目前已办理慢病特殊门诊病人已超过4000人。”

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面临挑战

管理慢病人数多家医却有限

据了解,目前临邛社区卫生服务中心服务范围覆盖邛崃市临邛街道、文君街道的25个行政村和23个城市社区,肩负着19.1万辖区百姓的基本医疗保障。

2020年以前,该中心先后成立了16支家庭医生团队,每个家庭医生团队每月定期下村、下社区开展免费健康宣教、上门随访、健康咨询、特殊人群关爱、养老评估等服务,对辖区居民进行慢病管理及家庭医生签约。截至2020年底,该中心管理原发性高血压11588人,其中规范化管理7722人;管理2型糖尿病患者共4621人,其中规范化管理3077人。

“管理慢病人数如此之多,而我们的家庭医生团队人员却相当有限,只有103人!”刘杰坦言,该中心的家庭医生或来自慢病管理岗位或是一线的全科医生,由于人员实在太少,很长一段时间里,该中心家庭医生签约服务质量不高、针对性不强,随访及体检效果也较差。

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升级改造

家医系统优化慢病随访和接诊质量

转机出现在2020年最后一个季度。当年11月,该中心启动家庭医生签约系统,对慢病患者开始规范化管理,同时对家庭医生团队进行重组,“将原有16个家庭医生团队,重组为6个慢病管理团队、1个孕产妇健康管理团队、1个儿童健康管理团队,为更精准服务辖区居民提供组织保障。”刘杰介绍说,每个家庭医生团队由团队长+团队成员组成,家庭医生诊室均配备1名医生+1名医助,为慢病患者提供更周全的诊疗服务。

对家庭医生及医助进行家医签约系统使用培训,并对家庭医生诊室进行升级改造,增加电子身高体重仪、电子血压计、血糖仪、腰围尺等检查设备。“2020年11月13日,中心正式利用家医签约系统开展签约工作,签约模式为一医一助,并且进行明确分工,通过固定的流程,更加详细的问诊,在就医的同时更真实的完成公卫相关的随访以及健康指导,同时记录每一次的就诊记录,各项辅助检查结果。”刘杰说,随着慢病随访和接诊质量的不断优化,大幅度提高了患者的信任,“现在很多时候可以达到签一个居民患者带动其它患者签约的效果。”

健康管理

促进实现基本医疗与公卫进一步融合

“家庭医生签约服务是转变居民健康生活方式、提高居民健康素养的有效途径,是控制慢性病发生、发展的重要手段。”临邛社区卫生服务中心主任周国平表示,该中心始终把家庭医生签约服务工作,作为提高基层医疗卫生机构服务效率和服务质量的有效方式,通过建立科学合理的保障机制和扎实有效的服务,守护百姓健康。

刘杰也表示,接下来,中心将进一步提升医生利用家医系统能力,完善签约患者检验检查,利用数据驱动提升管理质量。同时,家庭医生团队定期或不定期下村、下社区开展服务,让广大辖区群众享受到了更为便捷、贴心、连续、综合的基本医疗卫生服务。“继续对家庭访视的慢病进行签约并录入家医系统进行健康管理,在家医系统与公卫系统连通后,把家医系统的随访、体检的数据同步到公卫系统中,促进实现基本医疗与公卫进一步融合。”

华西社区传媒记者 朱佳慧 临邛社卫中心供图

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