通过家访探索实施以家庭为单位的健康照顾

老资料网 所属频道:健康咨询

本文从 1 例“评估性家访”案例出发,介绍家访实施的背景和流程,通过个人评估、家庭评估、干预及随访效果,阐述如何从家庭的角度为家庭成员提供综合性、连续性的健康管理服务,以期为全科医生实施以家庭为单位的健康照顾提供借鉴思路。

01

家访背景

患者黄某, 男, 80 岁, 家属来门诊代开药, 家属诉患者有脑梗死、 高血压等多种疾病, 行动不便, 近半年有多次跌倒史。 考虑到患者为多病共存的老年人, 行动不便, 近半年未有就诊记录, 为进一步了解患者跌倒原因及慢性病控制情况, 与家属沟通并征得同意后, 全科医生主动提出上门访视。

02

家访实施的具体过程

患者:黄爷爷, 男, 80 岁, 退休职工, 初中文化。

2.1 主观资料(S)

主诉:右侧肢体活动不利 7 年, 近半年跌倒 6 次。

现病史:患者 7 年前休息时出现右侧肢体活动不利, 无头晕、 头痛, 无恶心、 呕吐, 无视物模糊、 饮水呛咳, 无意识障碍、 四肢抽搐及大小便失禁, 于外院就诊, 行头颅 CT 示“左侧基底节区脑梗死” , 予改善循环等治疗后症状有所好转,出院后遗留言语不清及右侧肢体活动不利, 规律服用脑血管病二级预防用药。目前在家中应用双轮助步器辅助行走, 近半年来跌倒6次, 每于洗脸时跌倒, 无头昏、 眩晕, 无意识丧失,无骨折等跌倒相关损伤。患者平素精神可, 尿频, 起夜 3~4次 / 晚, 因起夜睡眠欠佳, 大便 3 天一次, 体重无明显变化。

既往史:高脂血症 10 年, 规律口服阿托伐他汀 20 mg qn。原 发 性 高 血 压 7 年, 血 压 最 高 160/100 mm Hg( 0.133 kpa) , 目前口服氯沙坦钾 80 mg qd、 苯磺酸氨氯地平片 5 mg qd, 未规律监测血压。2 型糖尿病 4 年, 上级医院就诊建议饮食治疗, 未服药, 偶测空腹血糖 8.0 mmol/L。

个人史:吸烟 10 年, 5~10 支 /d, 已戒烟 1 年。不饮酒。否认药物过敏史。既往喜爱油炸食品, 患脑梗死后饮食较前清淡, 摄盐量约 5 g/d, 主食量约 250 g/d, 喜肉食, 无规律运动锻炼, 性格内向少言寡语, 大多数日常活动需要配偶帮助。对自己反复跌倒未重视, 认为与自身脑梗死后腿脚活动不利相关, 未有寻医请求。

家庭情况:与配偶( 黄奶奶) 同住, 育有 1 子 1 女, 儿子患有 2 型糖尿病。家庭和睦, 经济良好。

2.2 客观资料(O)

查体:BP 150/80 mmHg(双侧),BMI25.7 kg/m2,神清,构音障碍,全槽义齿,伸舌居中。双侧颈动脉及锁骨下动脉未闻及血管杂音。心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动有力。痉挛步态,四肢肌力 V 级,左侧肌张力正常,右下肢肌张力稍增加,双侧膝、腱反射存在,感觉对称,指鼻试验(-),卧立位血压、Romberg 等试验不能配合。右侧 Babinski 征(+)。日常生活能力评分(ADL)Barthel 指数量表:85 分。‍

从家庭基本信息初步了解到,患者日常生活能力评定为1 级,提示轻度功能障碍,能独立完成部分日常活动,但平素需黄奶奶照顾其生活起居,作为患者“照顾的实施者”,“情感的支持者”和“依从性代理者” ,黄奶奶的健康情况也很重要。因此,全科医生考虑从“以个人为基础的照顾”转向“以家庭为单位的照顾”。

03

确定家访的服务对象并建立新的医患关系

全科医生向夫妻二人说明此次家访的意义,对于以家庭为单位的照顾,不仅仅是解决某个人的健康问题,其家庭成员也同样需要进行健康管理,尤其是家庭照顾者,对于帮助患者疾病康复起着至关重要的作用。全科医生同夫妻二人进行了良好的沟通,对建议表示高度认可,因此对家庭照顾者黄奶奶也进行了病史采集及健康评估。

患者配偶:黄奶奶, 女, 退休职工, 初中文化。

3.1 主观资料(S)

主诉:血压升高 15 年。

现病史:患者 15 年前体检发现血压升高, 血压最高160/100 mm Hg, 就诊于三级医院诊断为“高血压” , 规律降压治疗, 血压控制在 120/80 mm Hg 左右, 无头晕、 头痛, 无恶心、 呕吐等不适。因黄爷爷起夜需要帮助, 睡眠欠佳。

既往史:脂肪肝、 脊柱变形病史。

个人史:否认吸烟、 饮酒。否认药物过敏史。尽心尽力照顾黄爷爷, 做饭时注意低盐少油, 荤素搭配。由于黄爷爷跌倒每次都未受伤, 因此也未予重视。作为家庭照顾者, 儿女偶尔埋怨其照顾不佳心理有些委屈。家庭情况:同前。

3.2 客观资料(O)

查体:BP 120/80 mm Hg(双侧),BMI 29.51 kg/m2,神清。双侧颈动脉及锁骨下动脉未闻及血管杂音。心、肺、腹查体未见异常。双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动有力。为有效整合患者及家庭照顾者的信息,此次家访采用“以家庭为单位的家庭照顾模式框架图”(见图 1)进行总结,即首先利用 SOAP 模式评估患者及家庭照顾者的健康问题,然后进行家庭评估,并对二者的健康问题及家庭问题进行综合干预,最终制定具体措施。

04

评估个人及家庭健康问题

全科医生首先完成患者及家庭照顾者个人健康问题评估 ,结果(见表 1),然后进行家庭评估 ,主要包括:家庭结构:家系图(见图 2);家庭功能:家庭圈(见图3),家庭功能 APGAR 量表;家庭生活周期 ;家庭环境评估(OBSERVES 记录);家庭资源:家庭内资源、家庭外资源;PRACTICE 评估模型等。

表 1 家庭中患者及其健康照顾者的个人健康问题列表

评估结果:患者目前的家庭生活周期处于退休阶段,家庭结构为主干家庭,家庭决策者是患者的儿子。

环境评估:患者目前居住在某城乡结合部的平房,室外公共厕所(患者使用坐便器)和厨房(煤气),家中灯光昏暗,室内空间紧凑,过道较窄,地面有油渍和水滴,卫生可,患者平日穿拖鞋走路,双轮助步器辅助行走。

家庭评估:儿子在患者住宅区附近工作,常来探望,关系密切。家庭经济基础好。儿子负责帮患者开药,黄奶奶照顾起居,女儿买生活日用品,分工明确。

社会资源:周围有一处公共健身场所,患者很少参与社区活动,妻子带其外出晒太阳,观看他人下棋。

05

根据评估结果制定干预计划

5.1 生物

P1:完善个人档案及慢性病管理档案,进行慢病管理及健康宣教;建议黄爷爷每日进行 15~30 min 中等强度的抗阻运动,增强下肢肌肉力量,防止脑梗死后右侧肢体废用性萎缩,预防跌倒发生。P2: 完善个人档案及慢性病管理档案,指导如何制作“低盐低脂高纤维素糖尿病饮食”,定期监测黄爷爷血糖及夫妻二人的血压,血糖水平不高暂予饮食治疗。机会性预防:建议夫妻二人接种流感疫苗及肺炎疫苗;每年来社区卫生服务中心进行老年体检。

5.2 心理

P1:子女多陪伴以消除黄爷爷退休后孤独感,给患者提供心理咨询以适应退休后角色的转变。P2:要求子女协助缓解黄奶奶护理压力,适时寻求帮助。

5.3 社会

P1:建议患者积极主动参与社区周边的老年团体活动,如下棋等;利用便民措施,如健身器材等。P2: 家庭成员主动关心黄奶奶,黄奶奶在护理时遇到困难,可寻求家人帮助。

5.4 家庭

(1)结构支持:建议儿子对于家居结构进行改良,如更换明亮的灯泡,在放有脸盆的椅子下方放置防滑垫,保持室内地面干净无水无油渍等;(2)情感支持:进行家庭成员之间的沟通(电话召开家庭会议),协调家庭内部资源的利用,增加家人对患者的关注度;协调患者与配偶及子女间的关系,嘱子女关心患者的同时,对于家庭照顾者黄奶奶也应适当关爱,理解其照顾不易;由于患者社交活动少,建议家庭其他成员多陪伴,如孙子来家中看望时,可以陪伴打牌等。

06

随访干预效果评估—再干预—再评估

6.1 干预效果评估(1 个月后随访)

(1)家庭成员。黄爷爷:近 1 个月未跌倒。进食低盐低脂糖尿病高纤维素食物,诉大便较前改善,心态良好。血压控制在 120~140/80~90mm Hg 之间,服药规律。空腹血糖控制在 5.3~6.5 mmol/L 之间,餐后血糖控制 8.0~9.0 mmo/L 之间。社交仍少,认知功能及肢体康复训练不熟练。黄奶奶:血压控制满意,饮食结构较好,夫妻二人对疾病的认知较前增加。自诉照顾黄爷爷有些心理压力。

(2)家庭环境:家中灯泡明亮,保持地面无水无油渍,儿子带其外出洗澡请护工帮助,无不良事件发生。过道仍较窄。

(3)家庭内部资源的使用:患者家属来拜访,陪同下棋,心情愉快。

6.2 再干预(1 个月后随访)

(1)家庭成员。黄爷爷:多参与社会活动,提高认知功能,并进行认知功能及简单肢体康复训练。黄奶奶:进行家庭照顾者的护理压力评估。

(2)家庭环境:建议家属改善室内布局,尽快购置防滑垫。

6.3 再评估(1 年后随访)

(1)家庭成员。黄爷爷:近1 年未跌倒,偶参与周围老年人活动,如下棋等;性格较前开朗、爱笑。血糖、血压控制满意。黄奶奶:血压控制满意,子女较前更理解其照顾不易,目前尚未感到明显的护理压力,不愿意请护工或将患者送至疗养院。

(2)家庭环境:室内布局较前改善,儿子已购置防滑垫,家居摆放较前合理,跌倒风险较前减少。

(3)家庭内部资源的使用:女儿对黄奶奶较前关爱,一起陪同患者进行下肢康复锻炼,增强肌肉力量,防止萎缩。

07

实施以家庭为单位的健康照顾体会

7.1 家庭访视在全科诊疗中的特色

家访作为以家庭为单位的照顾形式之一,可作为全科门诊服务的补充,具有更高的实效性,适用于基层卫生保健的社区环境。由于目前的全科医疗以门诊服务为主,因此对于年老体弱、行动不便等不能来社区就诊患者难以进行有效地诊疗。在诊室中的诊疗又存在片面性,过分关注以个人为基础的照顾而忽略家庭因素对患者健康的影响。家访恰好弥补了门诊服务的不足,不仅关注个人的健康问题,还能通过实地考察评估家庭问题,对患者及其整个家庭有更全面、更立体的认识,有助于更好地制定综合诊疗计划。

此次家访虽然疗效较满意,但仍存在不足:在病情评估方面,对于高龄老人,多病共存,可进一步采取基于老年综合评估(CGA)的社区家庭访视护理模式,有助于全面评估患者躯体功能及认知心理功能,尽早识别,尽早干预。在护理及康复方面,可进一步将社区护士及康复师纳入家访团队中。有研究表明社区护士可有效解决家庭护理难点、预防老年痴呆并发症的发生 ,并对老年人的心理健康起到促进作用,提高了病人的生活质量。

此外,对于康复期脑卒中患者,利用 Friedman 家庭评估模式 实施家庭康复干预可取得良好的效果。在疾病认知方面,可进一步将健康信念模式与知信行理论结合,提高患者对疾病的认知水平,增强其对于跌倒及其不良后果的重视程度,改善患者的健康行为。李新辉等 在基于标准化护理语言的家庭访视中体现了有效的健康管理模式,提高了老年高血压患者的管理水平。在医患沟通方面,医患及护患间的信任关系是保证家访顺利实施的关键,医患沟通贯穿始终。有研究表明基于 Peplau 人际关系模式在社区家庭访视中具有较好的适用性,可在后期借鉴使用。在时间管理方面,此次家访采用面对面预约家访时间,前期准备工作只查阅了患者本人的健康档案及相关就诊信息,忽视了家庭照顾者的健康信息,导致家访时间延长,日后可参考 GTD 时间管理(即收集、整理、组织 、回顾与检讨、执行)提高家访效率。

7.2 以家庭为单位的健康照顾的优势

家庭照顾是全科医生区别于专科医生的工作特色之一,全科医生把家庭也看作为一个病人,综合考虑家庭对他的成员疾病的影响,以及家庭成员间的相互作用,在整个家庭的范围内,提供咨询、教育、治疗和预防服务,使得家庭参与三级预防,促进整体的家庭健康。然而,需要考虑到病人照顾者的利益和需求,家庭照顾者常常负担过重,CHENG 等在心理健康家访服务的研究中发现,在社区中,家庭照顾者是患者的主要支持系统,也承担了照顾患者的大部分负担。因此,从生物—心理—社会层面关爱家庭照顾者黄奶奶不仅有助于患者疾病康复,同时还有利于稳定家庭结构和家庭关系。此次家访中突出了家庭管理,打破了传统以个人为基础的照顾,在评估患者的同时,关注家庭照顾者在患者疾病康复中发挥的重要作用,通过干预取得了满意的效果。

7.3 全科医生在家庭照顾中的责任、职责

对于全科医生而言,他必须做到了解病人、家庭和社区;有足够的能力分析、界定和处理常见的健康问题,有能力做好疾病预防、健康促进和康复等工作;承担起全科医师的责任,适当地利用社区资源,协调其他健康照顾者来帮助解决患者的问题。首先,全科医生是病人的辅助者:在患者出现病情变化时,全科医生能够辅助患者了解可能出现的病因,并帮助其治疗疾病,尤其是门诊服务不能解决患者问题时,全科医生需通过深入社区,深入患者的家中,挖掘健康问题的根源 ,并消除家庭环境中不安全的致病因素,确保家庭环境的健康 。其次,全科医生是家庭的协调者:WILLEMSE 等在五个欧洲国家(比利时,荷兰,卢森堡,法国和德国)进行的实证定性案例研究中发现,来自同一家庭的成员,在生活的不同阶段都会各自履行相互照顾的义务,共同为老人提供连续性的护理。

因此,通过协调家庭内外部资源,有利于帮助患者解决个人健康问题。然而,在协调家庭内部资源时,“医生—患者—家庭”新型三角关系的出现给全科医生带来挑战的同时,也提供了与家庭进行频繁交往的机遇,更容易实施家庭治疗,有利于家庭成员的疾病康复 。最后,全科医生是资源的整合者:在家庭照顾中,全科医生不仅需要关注家庭内部资源,同时也需要了解家庭外部资源如社区资源等的利用情况,通过生物—心理—家庭—社会多资源的整合,多维度全方位地为患者提供健康照顾,有助于促进患者的疾病康复,改善患者的预后并维护健康。

此次家访通过干预—评估—再干预—再评估的良性循环,不断协调家庭内外部资源,切实达到管理患者及家庭健康问题的目的,最终减少生活不良事件的发生,改善患者的预后,融洽家庭成员间的关系。通过长期连续性的家访服务,体现了全科医疗以个人为中心、家庭为单位、社区为基础的全方位服务,家庭管理更突显了对家庭的照顾是全科医学的核心特征之一。

综上所述,在社区中实施以家庭为单位的照顾,通过协调家庭内外部资源及社会资源等方面,为家庭成员提供综合性、连续性的健康管理,能取得较好的效果。此外,家庭访视作为一项灵活而高效的诊疗服务,具有很高的实用价值,可作为门诊服务的补充,适用于基层卫生机构在社区环境中开展。

编辑 | 崔莎

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