骑上电瓶车，背上医药箱，飞驰在田间小道，走村入户，嘘寒问暖……从2015年至今，成都温江区万春镇中心卫生院史金凤家庭医生团队就承担起了两个村、5000多人的健康管理工作。哪家的老人有高血压，哪家老人需要持续用药控血糖，哪家有患者行动不便需要护理……这些情况在史金凤家庭医生团队中“如数家珍”，这个5人小组的家医团队成了当地居民最喜欢的“熟面孔”。
坚守责任
家医的承诺温暖人心
在万春镇的金星村和三井村，居民们都知道，有健康问题就找“史老师”！大家口中的“史老师”，正是史金凤家庭医生团队。“有需要，我就到！”在史金凤家庭医生团队中，这成了大家对居民们说得最多的一句话。
2015年，万春镇中心卫生院家庭医生团队开始为辖区居民提供健康服务，史金凤家庭医生团队负责的是三井和金星两个村共5000多人。“村上以留守老人居多，高血压、糖尿病等慢病管理是我们最主要的工作内容，建立健康档案，入户做健康随访，有时候陪居民聊天排解心里的忧郁，每一件事考验的都是家庭医生的细致和耐力。”谈起自己的工作，史金凤介绍说。
前几年，村上很多地方路比较窄，每次下乡做健康随访，团队成员们只能骑上“电马儿”，或者索性“甩火腿”。90后的黎颖是史金凤家庭医生团队的全科护士，说起和团队长下乡的经历，她总是苦中带着乐。“村里以农户居多，大家都会养狗护院，我们每次去居民家时必备一根‘打狗棒’，去的次数多了，连狗狗看到我们都不叫了。”
在这个5人家庭医生团队中，有两人为70后，其余三人均是90后。“史老师身上有着一股老黄牛般的韧劲，这种韧劲总会鼓励着团队的年轻人，在她的带领下，我们也更有使命感和责任感了。”黎颖说道。
融合创新
做优基层卫生健康服务
在万春镇，史金凤还有着“明星健康守门人”的称呼。让药师参与团队健康管理、慢病长处方便捷居民、借助医联体协作提升服务能力，由于有着这些创新举措，史金凤家庭医生团队成了温江区的一块明星家医招牌。
在多年的家庭医生服务中，史金凤团队结合工作实际，总结出一套“ABC”健康管理模式，其内涵就是根据依从性、配合度，对患者进行分类干预。A类是指依从性好、状况较好的一部分人，对于这类群体，家庭医生就预约到院内进行干预；B类是依从性不好的签约居民，这类人群的健康管理则采取在下班时间入户开展血压血糖监测、健康宣教指导等工作，通过这种“面对面”的服务建立信任感，引导群众规范就医，合理用药；C是针对离家较远、行动不便的签约居民，采取上门送药，体检报告解读，送健康上门服务等形式。
自2015年开展家庭医生签约服务工作以来，万春镇中心卫生院通过不断探索创新服务模式，让居民们知晓家庭医生、了解家庭医生、理解家庭医生，不出门就能享受专业、贴心的医疗服务。为了更高效地服务居民，做好健康管家，万春镇中心卫生院采用全员参与模式，将全院医务人员分成不同小组，根据村、社区分布情况，灵活地为居民提供服务。如今，15支家庭医生团队，参与签约、慢性病等重点人群健康管理，真正将基本医疗、基本公卫及家庭医生签约服务完全融合。
“疫”路相伴
抗疫路上家医不缺席
2020年2月26日下午，万春镇金星村居民李婆婆在家属搀扶下焦急地来到卫生院，“史医生，麻烦你看看，我们到了几个医院呼吸科都没有床位。”李婆婆老伴儿张大爷着急万分地说道。78岁的李婆婆患有呼吸道疾病，疫情期间病情复发加重，辗转多家上级医院呼吸科都没有床位，只能求助家庭医生。
初步了解李婆婆的基本情况后，史金凤一边积极联系上级医联体单位，一边通过视频联系温江区人民医院呼吸科专家，对李婆婆进行远程会诊，在医联体专家指导下为李婆婆做初步治疗。两天后，在得知区人民医院呼吸科有床位后，史金凤家庭医生团队第一时间通过医联体绿色通道，将李婆婆转至区人民医院。因为有着家庭医生团队的长期健康服务跟进，李婆婆转入区人民医院后身体状况好转起来。看着老伴一天天好起来，老伴儿张大爷眼含泪花，鞠躬感谢史金凤家医团队。
疫情期间，史金凤家庭医生团队通过电话回访、语音视频等形式开展健康管理、用药指导、防护宣传。由于居民不便出门，史金凤家庭医生团队还时常送药上门，“特殊时期哪怕是最细微的关心，也能为居民带来巨大的力量。”回顾疫情防控那段日子，史金凤这样总结到。
华西社区传媒记者 刘俊 卫生院供图