常见关节炎的鉴别方法有哪些_关节炎常用的辨别方法

常见关节炎的鉴别方法有哪些_关节炎常用的辨别方法

关节疼痛和关节炎是临床非常常见的病症,几乎所有一线医生,尤其是诊所和门诊的全科医生,都常常遇到这类患者。

然而,由于我国对关节炎的资源投入多集中在大医院,很多基层医务人员对关节炎的防治意识不足。加上很多基层医生没有系统地学习风湿病学知识,导致无法鉴别各种关节炎,直接影响了关节炎患者的诊断和治疗。

比如,不少医生错误将关节炎简单地分为“风湿性”和“类风湿性”两大类,把许多骨关节炎、脊柱关节病等误诊为所谓的“风湿性关节炎”;

还有一些医生,一遇到关节炎患者就给予静脉滴注大剂量青霉素,其中加入地塞米松10mg,连续用药几天至十几天,后来患者关节肿痛消失了,就认为青霉素治疗有效,错误地把这些患者诊断为“风湿性关节炎”,继之长期注射青霉素。

这些都是基层治疗关节炎普遍存在的现象,所以对于基层医生来说,如何更好地精准诊疗是值得深究的问题。

关节炎的鉴别,怎么入手

■从晨僵现象与关节痛的昼夜规律开始

首先,医生可以根据患者是否伴有明显的晨僵现象,将关节痛大致分为“炎症性”或“非炎症性”,从而确定治疗方向是以“免疫抗炎”为主,还是以“理疗镇痛”为主。

有晨僵者往往主诉从下半夜开始,或早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重,起床活动后逐渐减轻,提示该关节痛是炎症性的,多是与自身免疫相关的风湿病,也就是传统概念中的结缔组织病,例如类风湿性关节炎、脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮等。

虽然感染性关节炎也可以出现夜间疼痛加重,但通常没有晨僵现象,也没有晨起活动后疼痛减轻的规律;

骨关节炎多无晨僵,但特殊类型的骨关节炎或出现继发性滑膜炎的患者也会出现晨僵,不过时间不长,一般不超过半小时;

而非免疫性炎症的疼痛,如外伤、神经性疼痛等,则通常没有晨僵现象。

■年龄、性别有提示作用

50岁以上以手指远端指间关节疼痛为主诉者,多是手指骨关节炎;而经常腰酸背痛,白天活动后加重,夜间不痛,没有晨僵现象的老年人要注意骨质疏松的可能。

在遇到青少年男性患者时,要考虑强直性脊柱炎,特别是以中轴或下肢为主的关节痛患者;而40岁以后起病者极少需要考虑强直性脊柱炎。

育龄期女性患者要考虑系统性红斑狼疮,注意患者的皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查等;不过,育龄期女性极少发生痛风,因为雌激素可以促进尿酸排泄,女性痛风主要见于更年期后。

但如果是成年男性患者,有以下肢为主,尤其是拇趾、足背部位突发的关节红肿热痛,就要首先考虑痛风,及时检测血尿酸。

■重视肿痛关节的数目和持续时间

总体来说,肿痛关节越多,越支持类风湿关节炎诊断;少数几个关节肿痛需要注意外周型的脊柱关节病;单个关节肿痛时要鉴别感染性关节炎。

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■根据受累部位和伴随症状推导疾病的诊断

脊柱

累及脊柱的风湿病主要是脊柱关节病,尤其是强直性脊柱炎。

强直性脊柱炎主要表现为下腰部、后背和颈部疼痛,骶髂关节损害是其早期表现,也是确诊和鉴别诊断的关键。

但由于骶髂关节是不活动的关节,多数骶髂关节炎仅表现为轻度的酸胀或胀痛,很少成为患者的主诉。

于是,很多医生在给这类患者申请放射学检查时,往往只注意检查主诉的疼痛部位,而忽略了骶髂关节,结果患者花了不少钱,进行了多项检查(包括X线平片、CT、MRI等),却不能获得正确的诊断。

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上肢关节

类风湿关节炎可以累及上肢任何关节,但远端指间关节很少受累。

为了方便医生掌握类风湿关节炎的临床特征,往往将类风湿关节炎最常侵犯的腕关节、掌指关节和近端指间关节称为其“靶关节”,因为90%以上的类风湿关节炎或迟或早会累及这3组关节中的至少一个。

骨关节炎主要累及远端指间关节、近端指间关节或第一腕掌关节,几乎不累及掌指关节和整个腕关节。

所以,远端指间关节是否受累,常常成为类风湿关节炎和骨关节炎的鉴别要点。

虽然银屑病关节炎也常累及远端指间关节,但多伴有甲周皮肤或指甲的损害,全身皮肤可以找到典型的银屑病皮肤改变。

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最常累及髋关节是强直性脊柱炎,这也是其致残最关键的原因之一。所以对于已经确诊强直性脊柱炎的患者,需要询问和追踪髋关节的症状。

除此之外,髋关节疼痛需要与股骨头坏死鉴别,因为长期糖皮质激素治疗可以引起股骨头坏死。

几乎所有的关节疾病都可以累及膝关节,但可以根据所伴随的各种特征加以鉴别,比如老年患者的膝关节疼痛,最常见于骨关节炎;青少年患者,需注意强直性脊柱炎。

各种风湿病都可以累及踝关节。而足跟的骨刺样疼痛在老年人考虑骨质增生,在青壮年考虑脊柱关节病。

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第一跖趾关节红肿热痛多见于痛风,而女性的第一跖趾关节疼痛要考虑骨关节炎。此外,类风湿关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎等也可以引起足趾小关节损害。

■影像学检查协助诊断

X线平片可以清晰地显示关节的大体轮廓,但某些结构复杂、容易重叠的关节(如骶髂关节)则往往显示不太清晰。

骨关节炎的X线特征性表现为骨质增生,无骨侵蚀或骨质疏松;类风湿关节炎的X线特征性表现为关节侵蚀性改变合并骨质疏松、关节间隙狭窄或关节半脱位;强直性脊柱炎骶髂关节可以表现为破坏或融合;而银屑病关节炎的典型X线表现为笔帽样改变。

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另外还存在的问题就是,对于骨关节影像学检查,究竟该做CT还是MRI,许多医生对此举棋不定。

其实二者的区别只在于,CT可以清晰地显示关节的解剖学结构,但对于炎症水肿等早期或活动期炎症则无法显示;MRI则可以通过不同的加权显像层面,清晰地显示各种程度的炎性水肿。

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