本文作者：Candy
2018 年 8 月的一天，救护车载着一位紧捂胸口的患者呼啸着驶入急诊。
这是一位患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的 60 岁男患者，一年前还接受了冠状动脉搭桥手术。但他这次被送往急诊却是因为升主动脉夹层，一番检查后，医生们决定紧急为患者进行手术。
时间一分一秒过去，手术按部就班进行。医生们打开患者的胸腔，发现他的右肺紧紧粘在胸骨上，部分肺组织过度膨胀，还存在肺大疱。这是由于常年罹患 COPD 导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂互相融合在肺组织形成含气囊腔。
医生们仔细进行解剖，但还是不慎刺穿了其中一个肺大疱。麻醉师迅速反应，将麻醉气体的流量增加到每分钟 10 升，氧气的比例增加到 100%，避免了可能出现的呼吸窘迫，手术得以继续进行。
就在所有人都以为手术即将成功的时候，意外突然发生：原本正常工作的手术电刀突然火花四溅，点燃了放在近处的手术包，抢救病人的手术台，在眨眼之间着起了一片火！
一个屁引发的火灾
这是 2019 年 6 月欧洲麻醉学年会上，澳大利亚墨尔本一家医院带来的真实案例。万幸的是，主刀医生及时用生理盐水扑灭火焰，这台差点变成「心火烧」的手术最终还是取得成功。
报道截图
「这个案例告诉我们，在富氧环境下使用电刀时要尤其小心。」一位来自这家医院的医生在会上发言，「医生们同样也需要消防训练，尤其是外科医生和麻醉师。在手术过程中，一旦出现肺部受损或任何原因导致的漏气，都有可能引发火灾。」
手术台着火，尽管听起来十分猎奇，但相似的事件却绝不止这一例。
2016 年 4 月，日本一名女患者在东京医科大学附属医院接受子宫颈部手术时，手术室突然着起大火，患者腰部和腿部被烧伤。
经过了半年的事故调查，专业人员最终认定，意外发生时手术室中并没有混入易燃气体，手术设备也都正常运行，而导致火灾的原因，原来是患者在手术中无意间放了一个屁。
而肠道内积气含有的甲烷等可燃成分，在排放出人体后，被手术使用的激光点燃，引发一场手术室火灾。
2006 年，新西兰一名男患者在接受痔疮手术时，肠道排气和治疗使用的电热透疗仪器「干柴烈火」，不慎烧伤了臀部。2019 年，一位外科医生为患者治疗急性肠穿孔，在使用单极电刀划开腹膜的一瞬间，手术室突然「砰」地响起一声爆炸，主刀医生在同一时刻感觉到一股灼热气流扑面而来，幸运的是，患者未因此受伤，手术也顺利完成。
但还有一些人却没能拥有这样的「幸运」。2014 年，一名使用机械通气的病人在接受气管开口术时，医生使用的单极电刀点燃了高流量通氧的气管导管，患者颈部皮肤被深度烧伤，最终没能抢救成功。
患者颈部皮肤被烧伤
图源：参考文献 4
2020 年，一名 24 周早产儿因先天性空肠闭锁，在 1 个月大时接受了开腹手术。术中，医生在患儿的头部、胸部及四肢裹棉花以维持体温。然而，当单极电刀划开腹膜时，迸出的火花点燃了手术巾，继而引燃了棉花。尽管火焰被及时扑灭，但由于手术创伤和 40% 的皮肤烧伤，患儿不幸在数天后死于败血症。
手术室里的「火三角」
手术室火灾，究竟是不幸还是安全隐患？这或许可以从「火三角」说起。
火三角，也就是燃烧的三要素，同时具备助燃物、可燃物、着火源（或温度达到着火点），是燃烧和火灾发生的必要条件。
而在手术室里，这三者常常同时存在。
手术室里的火三角
图源：参考文献 6
首先来看助燃物，在手术室，最常见助燃物的便是氧气。
在手术中，大多数患者都需要气道供氧，一旦发生手术室火灾，距离气道供氧比较近的头颈部和胸部更容易被烧伤，危及患者生命。
因此，一般建议在手术时使用空气或 FiO2≤30% 的氧气进行开放式输送。如果需要补充 FiO2≥30% 的氧气，则采用气管插管、喉罩等封闭式输送方式。
但是，封闭式输送也并非万无一失，因为气管导管、喉罩等本身仍有被点燃的风险。
其次，再来看可燃物。手术室内的可燃物可以分为患者相关燃料和患者不相关燃料。
患者相关燃料包括毛发、肠道气体、衣物等。其中，使用聚乙二醇及口服硫酸钠进行肠道准备有助于清除肠内容物及可燃性气体。
而患者不相关燃料则包括手术巾、海绵、纱布、气管导管、鼻导管等。有数据表示，49% 发生于气道手术的手术室火灾均是因为气管导管燃烧，而鼻导管等原料为聚氟乙烯的物品，遇到高温同样易燃。
最后再来看着火源。
在外科手术中，最常见的便是手术刀，随着医疗设备的更新换代，高频电刀已经成为手术室最普遍、最基础的电外科设备，它通过有效电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热，实现对肌体组织的分离和凝固，从而起到切割和止血的目的。
但是，这样一个医生的得力助手，同样也暗藏危险。
我国国家药品不良反应监测中心从 2002 年至 2011 年 11 月共收到有关高频电刀的可疑医疗器械不良事件报告 316 份，表现为患者伤害的有 96 份，其中就包括非手术区皮肤灼伤、电击伤和手术野燃烧等。
其次，容易造成火灾的着火源还有常用于面部美容、口腔及眼部手术的激光。有研究发现，当 FiO2 达到 100% 时，激光可以在 2 秒内穿透裸露的气管导管，从而接触到可燃气体。
当「火三角」齐聚手术室时，发生意外或许并不算偶然。
事故频现，手术室如何防火？
2017 年，有文献回顾了既往 33 年美国医疗事故索赔数据库中与手术室火灾相关的事件，总共收集到 139 例。有数据显示，美国每年发生手术室火灾的数目在 650 件以上，并随年份变化呈增长态势。
手术室火灾这一现象渐渐引起了医学领域的关注，一些团队也随之开展相关研究。
2017 年，Jones Edward L 等人探究了皮肤消毒剂对手术室火灾的影响。
他们以 15x15cm 的切片猪皮作为模拟对象，分为含有酒精的皮肤消毒剂及不含有酒精的消毒剂两组，在消毒皮肤后 0min 及 3min，研究人员使用单极高频电刀装置作为热源，测试大气环境下是否会引起燃烧。
结果显示，所有含有酒精的皮肤消毒剂都会引起火灾，消毒后等待 3min 会降低风险，而不含酒精的消毒剂不管是 0min 或 3min 均未发生燃烧。
图源：参考文献 6
随后，研究人员又在猪皮上人为制造了直径 1cm 的圆形皮损，倒入不同类别的消毒剂，模拟人体皮肤褶皱（如脐部）可能会产生的消毒剂聚集处，发现消毒剂聚集组的燃烧发生率均有所升高。
2020 年，Culp William C 等人则探究了手术单氧气渗透性是否和火灾风险有关。
首先，他们检测了不同材料的透氧性，发现棉或毛巾的氧气渗透性最高，其次是 AAMI4 及 AAMI3 的手术单，隔绝性最好的是无菌手术单。随后，他们使用人体模型模拟了手术时的情况，以 10L/min 面罩吸氧的方式输送氧气，并检测手术部位（用「X」表示）和最靠近手术部位的手术单下的氧浓度。
图源：参考文献 7
结果显示，除了棉布材质的手术巾，其余三种手术巾均能有效降低氧污染的风险，尤其以无菌巾最为明显。
2013 年，美国麻醉师学会提出了一些列关于避免手术室火灾的系统性建议，根据「火三角」延伸出了三个原则：尽量减少或避免手术部位附近富含氧化剂的空气；安全管理火源；安全管理燃料。
2019 年，Jones Teresa S 等人发表一篇综述，汇总了有效预防手术室火灾的可实践建议，包括：选择不含酒精的皮肤消毒剂，且应 3min 干燥后再铺巾，避免消毒剂汇集；当需要进行肠道手术时，使用非甘露醇的肠道准备，可选择同时使用抗生素等等。
一系列避免手术室火灾的建议
图源：参考文献 6
在预防的同时，医护人员同样也要学会如何应对紧急情况。一旦发生火灾，首先要停止所有气道气体的流动，并断开呼吸回路。而如果发生气道火灾，则需要立刻移除气管插管，并在气道中注入盐水。
扑灭火灾后，也要清除病人体内所有燃烧和烧焦的物质，尽早让病人用空气恢复呼吸。（策划：z_popeye、gyouza）
致谢：本文经 上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科副主任医师 俞旻皓 专业审核
题图来源：YouTube 视频截图
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