心动过速是常见的心脏科急症。对于宽QRS心动过速而言，正确鉴别室性心动过速（VT）和室上性心动过速（SVT）对评估患者病情的严重程度，决定进一步治疗策略，具有重要的临床意义。然而，在临床上有时很难区分VT和SVT。本例患者间歇性心悸4年，心电图显示宽QRS心动过速，是VT还是SVT呢？不妨一起来鉴别！
作者：闫双冰 陈炳伟 天津市第一中心医院心内科
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病例资料
患者女性，55岁，既往高血压、十二指肠溃疡病史。因“间断心悸4年，再发1天”入院。
患者4年前发作心悸，外院心电图显示宽QRS心动过速，考虑为VT，在反复使用药物效果不佳后给予50J同步电复律1次，转复为窦性心律，当时的心脏彩超提示心功能正常，各心腔大小正常，瓣膜功能正常。外院建议患者行ICD治疗，患者拒绝。此后患者反复因心悸就诊，均给予电复律。期间曾行冠状动脉造影提示无明显狭窄。
此次患者再次心悸发作，心电图显示宽QRS心动过速（图1），与之前一致，电复律后（图2）收入我院心内科。
图1 发作时心电图
图2 窦律时心电图
入院时，患者极度焦虑，脸上满是电复律带来的惊恐。反复的电复律显然已经给患者造成了严重的心理创伤。患者的丈夫表示，由于担心心动过速发作，近几年患者几乎不敢从事太多的体力活动。另外，ICD费用较高，普通务农家庭实在难以承受。
患者真的是VT吗？
中年女性患者，心脏超声和冠状动脉造影均未见器质性心脏病变。心电图也没有长QT、Brugada综合症等表现，发作时的心电图也不符合左后或者左前分支VT心电图特征。发作时，患者的血流动力学改变并不严重，诊断为VT好像并不科学！
宽QRS心动过速的鉴别诊断是永不过时的话题。在急诊室遇到宽QRS心动过速时，接诊医生必然希望有一种迅捷简便的方法区分SVT和VT。VT往往意味着更危险的病情，而且需要更激进的处理策略。
在以下情况下，SVT的心电图可表现为宽QRS波，需与VT进行鉴别诊断：
SVT伴既往束支传导阻滞；
SVT伴有室内差异性传导；
房室旁道前向传导的房性快速性心律失常；
房室旁道前传-房室结逆传的逆向型房室折返型心动过速；
由Mahaim纤维前传参与的房室折返型心动过速。
房室旁道前传导致的宽QRS心动过速，往往窦律时可以看到预激综合征心电图表现，而Mahaim纤维介导的心动过速比较少见。真正的难点在于SVT伴室内差异性传导和VT的鉴别。
鉴别VT与SVT伴差异性传导，一般需要从房室关系（P波与QRS波的关系）、心室除极向量、QRS波的形态等方面进行分析。许多学者提出了鉴别诊断流程，比较常用的是Brugada方法、Vereckei方法，尤其是Vereckei流程仅依靠avR导联进行鉴别诊断，便于记忆，临床中使用方便。2020年，Heart Rhythm上发表的文章提议使用肢体导联进行鉴别诊断，此方法也非常简便。
1. Brugada方法
Brugada等提出了一个鉴别宽QRS波心动过速起源部位的步骤，分成4步（见下图）：
如果胸前导联QRS波均不呈RS型即诊为VT；
如果胸前导联有呈RS型的QRS波，且其RS间期＞100ms，即可诊为VT；
如果能确定房室分离，VT的诊断即可成立；
如果心动过速满足V1和V6导联的QRS波形态标准，即左束支阻滞样图形，V1导联为rS型QRS波，RS间期＞70ms；或左束支（和/或右束支）阻滞样图形，V6导联QRS波起始为正向波，且R/S＜1，即可诊断为VT。
图3 Brugada流程
2. Vereckei流程
2008年，Vereckei等又提出了仅应用aVR导联进行诊断的aVR四步法，该方法简单、省时，易于掌握。其诊断流程是（见下图）：
若aVR导联起始部为R波，诊断为VT；
若aVR导联初始为r波或q＞40 ms，诊断为VT；
若aVR导联的QRS波主波为QS型时，前降支部分有顿挫，诊断为VT；
测量心室初始激动速度（Vi）与终末激动速度(Vt)之比，若Vi/Vt≤1诊断为VT，否则诊断为SVT。Vi值为心室初始除极或激动传导40 ms时的振幅值，Vt值为心室终末除极或激动传导40 ms时的振幅值。
图4 Vereckei流程
3. 肢体导联鉴别流程
近期发表在Heart Rhythm杂志上的一篇文章提出了一种宽QRS波心动过速鉴别诊断的新方法-肢体导联鉴别流程（见下图）：
如果aVR导联呈单形性R波，则诊断VT；
如果I、II、III导联的QRS波均以负向波为主，可表现为QS、Qr、rS、Qrs、qrS、rSr’，甚至四相或更多相波，则诊断VT；
如果肢体导联QRS波对立，同样诊断VT。这一步包含以下两层含义：首先三个下壁导联（II、III、aVF）都呈极性相同的单形性QS/R形（即均为正向或负向，包括顿挫的R或QS形）；其次剩余的三个肢体导联（I、aVL、aVR）2个或3个呈单形性的R/QS形，但QRS波的极性和下壁导联相反。
图5 肢体导联鉴别流程
将患者的心电图参照上述流程进行诊断，均提示该患者为SVT伴差异性传导诊断。
如果患者是SVT，那真是好消息了。因为对于阵发性室上速，射频消融有着极高的成功率。我们将这一消息告诉了患者两口，并详细讲解了VT和SVT发病原理以及治疗策略的不同。患者丈夫将信将疑，但还是很期待不需要放置昂贵的ICD的这一结果。
电生理检查及射频消融
患者怀着期待和恐惧的复杂情绪上了操作台。由于电复律给其造成的阴影，在我们放入电极导管时，患者本能地喊到“不要电我”。在经过解释后，患者心情平复。此后的手术过程非常顺利，电生理检查提示房室结双径路，并且非常容易诱发典型的慢快型房室结折返型心动过速。当我们在心房快速刺激时，房室1:1传导且QRS波出现了增宽（差异性传导），增宽后的形态与临床中发作心动过速时是一致的。由此推断患者的宽QRS心动过速应该是房室结折返型心动过速合并差异性传导。
图6 术中心电图（1）
图7 术中心电图（2）
接下来的消融过程就很简单了，通过房室结慢径改良后，心动过速再也不会被诱发了。整个过程持续了40分钟。
当我们将这一消息告诉患者丈夫时，几日来紧缩的双眉终见舒展，这一刻是属于医者和患者共同的幸福时刻。
总结与感悟
患者多次因心悸发作就诊，每次发作的心电图均表现为宽QRS波心动过速，进行电复律终止，最终被确诊为SVT。历经4年，该患者可谓是拨开云雾，柳暗花明。
患者的真实病情往往隐藏在细节之中，需要我们用“柯南”般敏锐的嗅觉对这些细节缜密的观察和推理。作为一名心电生理医生，每次将患者的心动过速诊断明确并“绳之以法”，不但会为患者今后的生活扫去阴霾，也可能改变一个家庭的生活轨迹。这难道不就是一名医者最大的成就感么？
参考文献：
1. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991; 83: 1649-59.
2. Vereckei A, Duray G, Szenasi G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008; 5: 89-98.
3. Chen Q, Xu J, Gianni C, et al. Simple electrocardiographic criteria for rapid identification of wide QRS complex tachycardia: The new limb lead algorithm. Heart Rhythm. 2020; 17: 431-438.