心肌梗死患者的心电图常有明显的变化，包括ST段抬高或压低、Q波形成、新发的左束支传导阻滞等。我们来通过25张图表，复习心肌梗死的心电图诊断标准、图形演变、梗死定位以及病变血管等内容。
图1 急性心肌梗死的病理学
心肌梗死的心电图判断标准
ST段抬高的部位反映心肌的损伤区域，对应导联ST段压低支持该诊断。
T波倒置受心肌缺血环境的影响。
病理性Q波振幅≥1/3QRS波且Q波时限≥0.03s提示心肌梗死或心肌坏死。
注意：相邻两个以上的肢体导联ST段抬高超过1mm，或相邻两个以上的胸前导联ST段抬高超过2mm都是病理性的。
图2 急性心肌梗死的心电图表现
支持心肌梗死的理论
1. 缺血
它影响心脏的楔形截面组织，起始于心外膜的顶面，终止于心内膜的基底面。这个区域较周围正常心肌组织有更多的负电位而导致ST段下降。心肌缺血后，倒置的T波是因为心室的复极过程不能按正常的顺序进行。
图3 缺血
2. 损伤
因为心肌损伤区域没有完全去极化，它较周围正常心肌组织有更多的正电位而导致ST段抬高。
图4 损伤
3. 坏死
坏死组织的描述：坏死的心肌纤维不能产生动作电位，是电中性的。心室壁这种电中性的区域相当于开了一个“窗洞”，通过它可以了解梗死对侧心室壁的情况。对侧壁心肌产生正向量指向梗死区相反的方向产生病理性Q波，导致心肌的损伤和坏死区域。
图5 坏死
心肌梗死心电图的图形演变
1. 正常波形
图6
2. 急性心肌梗死早期图形，梗死后数小时
图7
3. 后期图形，可能发生在数小时到数天之间
图8
4. 后期心肌梗死明确的图形，发生在数天到数周之间
图9
5. 非常晚期的图形
图10
6. 可能发生梗死后在数月到数年
图11
心电图举例：
图12 下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低
图13 前侧壁心肌梗死：Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低
前间壁心肌梗死时，Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段改变。下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段改变。同时也表明前间壁心肌梗死导致Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降伴有高耸的T波和下壁心肌梗死导致Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段下降伴高耸的T波是相对等的变化。当心肌缺血改变出现在V1-V6导联时提示大面积前壁心肌梗死。
急性心梗对应导联改变的概念
两个电极从相反方向看，看到同一个心肌梗死区，比如：
电极1
当这个电极通过电中性区域的“窗口”查看时，它记录到向量的方向背离它，导致病理性Q波。
然后它记录到其他一些向量，促成其他复合波的形成。
损伤正电荷区域导致ST段抬高。
缺血和损伤区复极化异常导致T波倒置。
电极2
电极起初看到向量的方向朝向它，导致高大的R波。
然后它记录到导致ST段下降的损伤区域和导致直立T波的缺血区域。
图14 急性心肌梗死对应导联改变
心肌梗死的定位
根据冠状动脉供血分布特点，按照心电图各导联与心肌各区域的对应关系定位心肌梗死部位。
表1 心肌梗死定位
我们可以把心脏想象成三维立体图形来定位心肌梗死部位。比如把心脏比作芒果，问题就变得简单了。试想像切芒果一样把心脏切成4个互相垂直的部分。从解剖学角度把这4部分分别命名为前上、前间隔、下壁和后侧壁。
以上每一部分又可以再分成3个区，每一区域都由相应的冠状动脉血管分支供血。任何一支血管供血区发生心肌梗死，面向该区域的心电图导联就会发生变化。
图15 心脏及冠脉
图16 左室壁分区
1. V1、V2、V3导联ST段抬高：前间隔心肌梗死，累及各区
图17
2. Ⅰ和aVL导联ST段抬高：前上壁心肌梗死，累及各区
图18
3. V4、V5、V6导联ST段抬高：下壁心尖段心肌梗死
图19
4. V4、V5、V6导联ST段抬高：后侧壁心尖段心肌梗死
图20 左前降支心肌梗死
5. Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高：下壁基底段、中段心肌梗死
图21
6. V1、V2、V3导联ST段压低：后侧壁基底段、中段心肌梗死
图22
图23 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：无左室肥厚的患者出现ST段压低及T波低平或倒置提示为心肌梗死
确认病变血管
图24
本文内容节选自《心电图系统学习一日通》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。