卒中并发肺炎,抗感染药物该如何选择?

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肺炎是卒中的常见并发症,会显著增加医疗费用、功能预后不良反应发生率及死亡率。由于难以从非机械通气的卒中患者中取得合格的痰液样本,而其他培养标本的诊断敏感性较差,目前主要通过经验性的抗感染药物来进行治疗。因此,2019年卒中并发肺炎共识研究组在欧洲卒中杂志上发布了第二版共识,旨在为卒中并发肺炎的抗感染药物治疗提供建议,并确定未来的研究方向。

卒中相关肺炎的常见病原菌

基于现有的研究数据,卒中相关肺炎(SAP)最常分离到的细菌为需氧G-杆菌(38%)和G+球菌(16%),常见菌种包括肠杆菌科(21.8%:克雷伯菌12.8%、大肠埃希菌9.0%)、金黄色葡萄球菌(10.1%)、铜绿假单胞菌(6.0%)、鲍曼不动杆菌(4.6%)和肺炎链球菌(3.5%)。本共识以此为依据,来推荐经验性的抗感染治疗药物。

目前,在给予经验性抗感染药物治疗时虽无需常规微生物学检测,但是如果可以收集到合格的痰液样本,应当进行检测以指导目标性抗感染治疗。

基于微生物病原学推测的SAP抗感染药物治疗

对于早发型SAP(卒中发病后72h内出现的肺炎),在无特殊情况下,建议给予覆盖G+球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌在内的CAP常见病原体的经验性抗感染药物治疗。

对于晚发型SAP(卒中发病后72h至7d内出现的肺炎),建议给予覆盖CAP常见病原体及肠杆菌的经验性抗感染药物治疗,如果有铜绿假单胞菌相关的危险因素(包括免疫功能低下、肺部疾病病史、机械通气、抗感染药物治疗史),则考虑覆盖铜绿假单胞菌。

怀疑或确定存在误吸时,无需给予额外的抗感染药物治疗。

对于社区发病且在卒中入院前发生的肺炎,建议给予覆盖CAP常见病原体(包括非典型病原体)的抗感染药物治疗。

对于卒中发病后7天后出现的肺炎,建议根据当地HAP指南给予抗感染药物治疗。

图1 卒中并发肺炎的抗感染药物治疗流程图

特殊情况

对于具有耐药菌感染风险、免疫力低下或来自其他医疗机构的卒中患者,结合临床情况、当地抗感染药物耐药情况及其他SAP、HAP治疗指南的建议,给予可覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌)、铜绿假单胞菌及不动杆菌的抗感染药物治疗

使用机械通气的卒中患者的肺炎,若卒中发病7天内出现肺炎,则按照SAP指南进行治疗,若卒中发病7天后出现肺炎,则按照VAP指南进行治疗。

对于吞咽困难、无法进食的SAP患者,首选静脉抗感染药物治疗,并尽早过渡至口服用药。

若给予覆盖SAP或HAP病原体的抗感染药物治疗后再次出现肺炎,则根据当地HAP指南进行治疗。

严重程度评估及治疗启动时机

目前尚无有效的SAP严重程度评分标准,现有的肺炎评估标准(如CURB-65或PSI)对于判断SAP严重程度的价值有待进一步评估。

对于SAP疑似或确诊患者,需在4h内尽快启动药物治疗。

对于合并脓血症或脓毒性休克的患者,需在1h内启动药物治疗。

SAP抗感染药物选择及疗程

目前研究证据不足,无法给予具体的药物选择。

早发型SAP(G+球菌为主)的初始治疗通常使用β-内酰胺类、大环内酯类和氟喹诺类药物。

晚发型SAP的初始治疗需额外覆盖G-菌(包括或不包括铜绿假单胞菌),通常选择β-内酰胺类(例如青霉素联合β-内酰胺酶抑制剂、第三或第四代头孢菌素、单酰胺环类)、氟喹诺酮类或氨基糖苷类。

给予经验性抗感染药物治疗时,需考虑当地耐药情况。

目前缺乏具有指导意义的生物标志物,药物使用应不少于1周,疗程视疗效而定。

表1 CAP和吸入性肺炎住院患者的初始抗感染药物选择

表2 HAP/VAP专家指南

未来研究方向

目前还没有研究比较过不同抗感染药物对SAP或卒中后期并发肺炎的治疗效果,因此,需要大量的RCT试验来评估SAP抗感染药物治疗的疗效和成本效益,并通过标准化的诊断流程、严谨的微生物学检测方法、适宜的严重程度评分标准及生物标志物,更好的指导临床工作。

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以上内容摘自:

1. Kishore AK, Jeans AR, Garau J, et al. Eur Stroke J. 2019 Dec;4(4):318-328.

2. 赵佩瑶,单凯,郭伟.卒中并发肺炎的抗感染药物治疗:卒中并发肺炎共识研究组的建议(全译)[J].临床急诊杂志,2020,21(12):933-938.

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