原发性血小板增多症（ET）属于骨髓增殖性肿瘤，随着病情的进展，可能转化为骨髓纤维化（MF）。芦可替尼是一种口服的 JAK-STAT 信号通路靶向药物，用于治疗中危和高危骨髓纤维化，不论是原发性还是 ET 继发的骨髓纤维化，都有很显著的疗效。本文通过分享一例 ET 继发骨髓纤维化患者应用芦可替尼期间反复感染的病例，为大家提供参考。
No.1
病例简介
作者介绍
邱宏春
昆山市第三人民医院 副主任医师
1. 病史简介
患者女性，70 岁。于 2020-3-3 入院。
主诉：确诊血小板增多症 10 余年，乏力盗汗 3 天。
现病史：患者 10 余年前无明显诱因出现低热、乏力，伴头晕、腰酸，血常规提示血小板明显偏高。骨穿提示：粒系比例增高，血小板增多。（余检查不详）确诊为「原发性血小板增多症」，给予羟基脲、干扰素治疗。近 3 天，患者出现乏力、盗汗、全身不适就诊，无胸闷、心悸，无发热、消瘦。
既往史：高血压、脑梗死病史。
入院查体：中度贫血貌，脾大平脐。
辅助检查：
血常规：WBC 3.41 ×109/L、PLT 328 ×109/L、Hb 60 g/L。
LDH 614 U/L。
PNH、溶血筛查：阴性。
抗核抗体：1:100。
SAA 抗体弱阳性。
外周血涂片：原始粒细胞 3%，可见泪滴样成熟红细胞。
骨髓形态：血稀。
骨髓活检：巨核细胞数量增多，分叶核为主，可见核深染、浓聚的巨核细胞，网状纤维染色 MF-3 级。提示骨髓纤维化，未见原始细胞明显增多。
染色体：未见分裂相。
MPN 组套：JAK2-V617F 阳性，MPL、CARL 阴性。
免疫分型：髓系原始细胞 0.61%，比例不高，表型未见明显异常；粒系以中幼粒细胞及之后阶段为主，未见分化抗原表达异常，嗜碱性粒细胞比例增高，红系部分细胞 CD36/CD71 表达减弱或缺失，单核细胞和淋巴细胞未见异常表型。
腹部 B 超：脾脏肿大平脐，左侧肾脏囊肿。
2. 入院诊断
1、ET 后骨髓纤维化
IPSS 评分：4 分，高危
DIPSS 评分：5 分，高危
DIPSS-PLUS：4 分，高危
2、高血压病
3、腔隙性脑梗塞
No.2
病史回顾
1. 诊疗经过
2020 年 3 月 19 日给予患者芦可替尼 20 mg bid 治疗。3 月 26 复查血常规：WBC 10.25 ×109/L、PLT 620 ×109/L、Hb 82 g/L，给予加用羟基脲，并于 3 月 31 日停用羟基脲。4 月 18 日加用强的松 20 mg qd，4 月 19 日复查血常规：WBC 4.5 ×109/L、PLT 120 ×109/L、Hb 68 g/L，调整芦可替尼剂量 15 mg bid。4 月 21 日加用沙立度胺、十一酸睾酮胶丸，患者出现左下腹疼痛，CT 提示左输尿管结石、左肾积水，伴高热并有血压下降，血气分析提示代谢性酸中毒，乳酸 5.0 mmol/L，脉氧下降最低至 82%，伴胸闷、气喘，尿量减少，胸部 CT 提示双肺渗出性炎症，BNP 800+，PCT 87 ug/l。给予解痉止痛、扩容、抗感染治疗，患者病情未见好转，于 4 月 22 日入住 ICU，暂停芦可替尼、激素治疗，并给予无创呼吸机辅助呼吸，抗感染、强心、利尿等治疗。5 月 5 日患者腹部增强 CT 提示双肾盂扩张积水，左肾周少许渗出。5 月 10 日给予局麻下行「输尿管镜下放置双J管术」。5 月 12 日复查血常规：WBC 49.24 ×109/L、PLT 103 ×109/L、Hb 84 g/L，病情稳定转回血液科。
5 月 18 日患者出现黑便，大便潜血阳性，复查血常规：WBC 3.84 ×109/L、PLT 97 ×109/L、Hb 60 g/L。给予禁饮食、护胃、止血、输血等支持治疗后好转。5 月 25 日患者再次发热，CT 提示双肺炎症，给予抗感染治疗后好转。6 月 25 日患者复查血常规：WBC 4.64 ×109/L、PLT 194 ×109/L、Hb 79 g/L，并在膀胱镜下拔管后出院。
7 月 15 患者因发热再次入院，复查血常规：WBC 6.51 ×109/L、PLT 533 ×109/L、Hb 82 g/L，加用芦可替尼 10 mg bid 治疗，并给予抗感染治疗后体温正常。7 月 17 日患者因血红蛋白、血小板下降再次停用芦可替尼，后于 9 月 3 日因乏力再次入院，CT 提示脾大，左侧肾盂扩张、积水，于 9 月 10 日行双 J 管置管术，乏力好转后出院。9月11日复查血常规：WBC 9.31 ×109/L、PLT 434 ×109/L、Hb 73 g/L，出院后持续应用芦可替尼 5 mg bid 治疗。
那么，回顾病例，芦可替尼使用期间是否需要加用强的松等药物？芦可替尼减量及停药的经验是什么？该患者病情反复，下一步治疗方案书如何选择？听听专家们怎么说。
No.3
我的说说
专家介绍
张敏
华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科
主任医师
【张敏说病例】
患者老年女性， ET 病史 10 月年后出现进行性加重的贫血，诊断为 ET 继发骨髓纤维化，IPSS 评分、DIPSS 评分高危，入院后给予芦可替尼、强的松治疗，一个多月后加用雄性激素和沙利度胺。对于合并重度贫血患者在应用芦可替尼时加用沙利度胺、强的松和雄激素，可以有效的改善贫血。患者多次并发感染可能跟患者年龄大、免疫力下降有很大关系。芦可替尼可能会导致感染、病毒激活等风险，因此应用过程中要注意监测血常规、凝血功能等，一旦出现发热或者咳嗽、腹泻、尿频、尿急等症状，要给予相应的检查，明确病变的部位，给予相应的治疗。患者多次并发感染，为了减少芦可替尼的副作用，暂时停用是可以的，但是要注意逐渐减量停用并适当应用糖皮质激素。芦可替尼剂量选择是根据血小板计数，所以患者出院后选择芦可替尼 5 mg bid 剂量偏小，不利于改善体质性症状、缩小脾脏、延缓骨髓纤维化进展。
专家介绍
叶宝东
浙江省中医院血液科 主任医师
【叶宝东说病例】
该病例具有以下特点：
1、老年女性，70 岁。
2、原发性血小板增多 10 年多后出现骨髓纤维化，IPSS 评分高危。
3、伴有重度贫血，巨脾。
4、合并高血压病、腔梗。
对于这类病人应该怎么样治疗？
芦可替尼作为 JAK2 信号通路靶向药物，是首个被批准治疗骨髓纤维化的靶向药物，是有脾肿大中危 -2 和高危患者的一线治疗。有明显缩脾，改善患者全身症状的特点。应用芦可替尼治疗过程中有感染、血细胞的减少可能。对于年龄大的患者如何调整芦可替尼剂量还是值得进一步进行探索。对于合并贫血的老年患者，在应用芦可替尼治疗过程中，可以加用十一酸睾酮、强的松、沙利度胺治疗。
专家介绍
邹民
赣州市人民医院血液科 副主任医师
【邹民说病例】
患者原发性血小板增多症 10 余年，因出现乏力、盗汗等体质性症状入院，发现血红蛋白减低，脾大，JAK2-V617F 阳性的，骨髓活检提示骨髓纤维化，诊断为 ET 继发骨髓纤维化。应用芦可替尼、强的松、雄激素、沙利度胺等治疗，患者多次并发感染、纤维蛋白原下降。
病例中提出如下几个问题：
1、患者纤维蛋白原下降可能与患者感染相关。
2、患者反复合并感染，芦可替尼作为 JAK 信号通路抑制剂，可以缓解脾大、体质性症状，但也有合并感染的风险。
3、患者重度贫血，应用芦可替尼过程中可以加用促造血治疗。
4、如果应用芦可替尼治疗 4 ~ 6 周血红蛋白下降明显，可以加用促造血治疗。
5、芦可替尼推荐起始剂量 15 mg bid，若应用过程中出现血红蛋白进行性下降，血小板下降明显可以考虑减量，但不建议随便停药。
6、患者反复感染，后期治疗芦可替尼应减量服用，并注意监测血常规、脾脏大小变化等。
MCC号JAK20121591有效期2021-12-15，资料过期，视同作废。
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内容审核：刘晔、张君
题图来源：站酷海洛