促进慢阻肺规范化诊疗,畅谈NICE慢阻肺诊疗更新要点

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英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)于2019年发布了慢性阻塞性肺疾病的诊断和管理指南,发表在《英国医学杂志》(BMJ)的“慢阻肺诊断与管理:NICE指南更新的总结”一文总结了NICE 2019指南的慢阻肺稳定期管理的更新内容。为更好地了解NICE指南更新要点,近日召开了“瀚畅E堂,润物有声——慢阻肺云解读”讨论会。会议邀请到北部战区总医院陈萍教授、中国医科大学附属第一医院王秋月教授、中国医科大学附属第四医院周晓明教授、吉林大学第一医院唐颖教授、内蒙古包钢医院武敏教授、中国医科大学附属盛京医院赵博教授进行精彩点评。

王秋月教授解读:慢阻肺诊断、管理与治疗的NICE指南更新要点

王秋月教授

中国医科大学附属第一医院 呼吸与危重症

医学科教授 主任医师 博士生导师

中华医学会呼吸病学分会第6-9届慢阻肺学组委员

中华医学会呼吸病学分会第10届感染学组委员

辽宁省医学会首届结核病学分会副主任委员

辽宁省医学会6-9届呼吸病学分会委员

辽宁省药物评价研究专业委员会委员

沈阳医学会第七届呼吸分会主任委员

英国有130万人被诊断患有慢阻肺,其发病率和死亡率相当高,是患者住院常见原因。National Health Service已将呼吸系统疾病视为健康长期计划的首要问题,NICE站在全民医保的角度衡量药物是否能以合理的经济代价为患者带来生活质量改善及生命延长,NICE指南涉及到医疗保险支付层面并侧重于药物经济效益。

慢阻肺的诊断呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、伴吸烟史或职业粉尘、烟雾或化学物质暴露史等患者,需考虑慢阻肺的疑似诊断。慢阻肺确诊主要取决于肺功能检查提示存在持续的气流受限。在评估慢阻肺严重程度和预后时,不推荐使用综合评分(如BODE指数),而应考虑影响长期预后的个体危险因素,如吸烟情况、住院次数、运动耐量等。

慢阻肺的管理慢阻肺管理的五个基本原则包括:提供戒烟的支持方案、推荐接种肺炎链球菌和流感疫苗、推荐肺康复治疗、共同制定个体化的自我管理计划、优化合并症的治疗方案。指南强调了提供慢阻肺患者信息的重要性,同时自我管理可以提高慢阻肺患者的生活质量、减少住院次数。在急性加重患者的管理上,口服糖皮质激素和抗生素短疗程院外治疗是慢阻肺患者急性加重的个性化应对方案。具体来说,急性加重慢阻肺患者可处方5天疗程的口服抗生素,频繁急性加重慢阻肺患者可预防性使用抗生素。此外,肺减容手术可以改善呼吸困难、运动能力和生存期,长期家庭氧疗可改善缺氧(PaO2

慢阻肺的治疗NICE指南推荐:LAMA + LABA降低中重度急性加重发生风险优于其他双药联合和单药治疗;出现一次急性加重、或一年内有两次中度急性加重、或持续日常症状严重影响生活质量,可考虑LAMA+LABA+ICS。鉴于并非所有慢阻肺患者都能从双支扩升级三联中获益,NICE指南推荐:LAMA+LABA+ICS治疗3个月后,症状无改善,撤除ICS;ATS指南推荐:接受三联疗法(ICS/LABA/LAMA)慢阻肺患者,如果过去一年未发生急性加重,建议撤除ICS;ERS指南推荐:对于无频繁急性加重史、EOS<300/μL慢阻肺患者考虑撤除ICS。

周晓明教授

周晓明 教授

中国医科大学附属第四医院 呼吸与危重症医学科

副主任 副教授 硕士生导师

辽宁省医学会呼吸分会青年委员

辽宁省细胞生物学会呼吸生理分会理事

中国康复医学会呼吸康复青年会员

《实用药物与临床》杂志青年编委

辽宁省医学会结核分会青年委员

辽宁省医学会呼吸分会慢阻肺学组组员

国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟肺结节专业委员会常委

周晓明教授谈到,糖尿病要关注“七驾马车”,NICE指南更新了慢阻肺管理的“五个基本原则”,这将推进慢阻肺精细化与标准化管理。NICE指南指出,在改善症状与减轻急性加重风险上,双支扩剂优于单药治疗。LAMA可明确改善小气道功能,LABA+LAMA不仅可改善症状与减轻急性加重风险,同时对小气道功能有一定的防治作用。因此在药物选择上,对于前期单药治疗的患者出现症状加重、肺功能下降时,倾向于将单药治疗过渡为双支扩剂;对于急性加重风险偏高或嗜酸性粒细胞(EOS)明显增高的患者,倾向于推荐含ICS的治疗方案;而对于症状明确的患者,推荐优选双支扩剂治疗。在ICS撤药上,对于急性加重风险降低、由ICS导致肺炎等合并症、或三联治疗三个月后症状仍未明显改善的患者,应考虑撤除ICS。

唐颖教授

唐颖 教授

吉林大学第一医院 呼吸科

副主任医师

中国慢阻肺联盟委员

吉林省慢阻肺联盟常务委员兼秘书

吉林省肺康复联盟副主席

吉林省医师协会呼吸医师分会危重症学组委员

唐颖教授谈到,对于慢阻肺患者的药物选择应首先进行症状评分。对于以呼吸困难为主且自觉症状明显的患者,首选双支扩剂;对于自觉症状不明显且FEV1/FVC比值小于50%的患者,也倾向选择双支扩剂;对于症状不明显且FEV1/FVC比值大于50%患者,首先接受单药治疗;对于已有小气道阻塞但尚未达到慢阻肺诊断标准的患者,首先LAMA治疗。在ICS撤除上,对于EOS>300/μL应遵循ERS指南,不考虑撤除ICS;对于EOS<300/μL患者,应结合其他检查与治疗情况来制定方案,无频繁急性加重史患者可考虑撤除ICS,而有急性加重患者可考虑增加肺康复治疗后再观察疗效,从而进行综合评估。

武敏教授

武敏教授

内蒙古包钢医院 呼吸与危重症医学科

副主任医师 业务副主任

参与科研立项10余项

2018年获包头市名医后备人才

武敏教授谈到,内蒙古地区慢阻肺患者症状控制不好且依从性差,因此对于初诊症状较重且肺功能差的患者,推荐首先双支扩剂。对于此类患者,既往多采用的是单药或ICS/LABA治疗,在评估过去一年有一次急性加重住院史的患者,推荐将治疗方案调整为LAMA+LABA治疗。对于既往接受三联治疗的患者,目前在EOS不高的患者中开始考虑撤除ICS。此外,对于肺炎发生风险高或肺结核史的患者,应慎重使用ICS。

赵博教授

赵博教授

中国医科大学附属盛京医院 呼吸与危重症医学科

主治医师

以第一作者共发表论文SCI文章3篇,中文论著7篇

赵博教授强调了药物选择时的经济效益比,即在临床实践中应综合考虑指南、症状、工作强度、依从性等因素进行综合选择。对于症状重、工作强度大的患者,应考虑双支扩剂,在双支扩剂治疗后可较好地改善症状,从而提高患者依从性。同时还有根据患者经济情况,选择性价比高的药物。对于依从性高的患者,可先考虑LAMA单药治疗,并通过戒烟等减少暴露因素来改善肺功能。在ICS撤除上,对于频繁急性加重患者,ICS较为必要;对于无频繁加重患者,应参考EOS等生物学指标。

陈萍教授

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陈萍教授

北部战区总医院 全军呼吸内科及变态反应疾病诊治中心

主任医师 教授 文职将军 技术1级

中华医学会呼吸病学分会专家会员(FCSRD)

美国胸科学会资深会员(FCCP)

中国哮喘联盟网站名誉总编辑

历任中华医学会变态反应学分会常委

中华医学会呼吸分会哮喘学组委员、COPD学组委员

全军呼吸疾病专业委员会副主任委员

辽宁省呼吸学会副主任委员

获首届中国呼吸医师奖

中国实用内科杂志、中华内科、中华结核和呼吸杂志等6种杂志常务编委、编委或审稿专家

陈萍教授总结到,NICE与GOLD指南的切入点不同,前者侧重于参加既往治疗来选择药物,后者侧重于根据ABCD分组进行初始治疗选择。在慢阻肺诊断上,NICE与GOLD指南均无更新内容。在慢阻肺管理上,NICE指南重点强调了“五个基本原则”,这对临床实践具有较大的指导意义。在慢阻肺治疗上,NICE指南推荐LAMA + LABA降低中重度急性加重发生风险优于其他双药联合和单药治疗,出现一次急性加重、或一年内有两次中度急性加重、或持续日常症状严重影响生活质量,可考虑LAMA+LABA+ICS。在ICS撤除上,NICE指南推荐LAMA+LABA+ICS治疗3个月后,症状无改善,撤除ICS。通过本次NICE指南更新要点解读,更好地总结了慢阻肺临床经验,将推动慢阻肺治疗的精准化,也提示鉴于我国的国情,应结合药物性价比为患者推荐获益更多的药物。

参考文献:

Hopkinson, N. S., Molyneux, A., Pink, J., Harrisingh, M. C., & Guideline Committee (GC) (2019). Chronic obstructive pulmonary disease: diagnosis and management: summary of updated NICE guidance. BMJ (Clinical research ed.), 366, l4486.

MCC号OTH2012389有效期2021-12-04,资料过期,视同作废。

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