原发性骨髓纤维化患者的治疗策略可以根据患者预后分组加以制定，骨髓纤维化的发病机制的核心是 JAK/STAT 信号通路的异常激活，芦可替尼是针对骨髓增殖性肿瘤（MPN）发病机制的创新药物，抑制JAK通路信号，不受 JAK2-V617F 突变影响，可作为中高危原发性骨髓纤维化患者治疗的一线首选。本文为大家展示一例芦可替尼治疗不伴有 JAK2-V617F 突变的原发性骨髓纤维化的成功病例，为临床提供参考。
No.1
病例简介
作者介绍
席振芳
临汾市人民医院血液科科主任
1. 病史简介
患者女性，54 岁。2017 年11月因「发现左上腹肿物 4 月，伴疲劳乏力」就诊于我院肝胆外科。查体见贫血貌，脾大，肋下 6 cm。
辅助检查：
血常规：Hb 78 g/L, WBC 8.8×109/L, Plt 448×109/L，RBC 3.14×1012/L。
铁蛋白：143 ng/ml，EPO 正常。
骨髓穿刺：增生减低。
免疫分型：可见 1.21% 髓系原始细胞，有核红细胞相对比例明显增多。
骨髓活检：骨髓增生较活跃（90%），纤维组织广泛增生，少量可识别偏成熟粒红细胞散在，巨核细胞量多，部分细胞核深染，浓集，网状纤维染色+++，考虑骨髓纤维化。
基因检查：CALR 阳性，JAK2-V617F 阴性，BCR-ABL 阴性，MPL W515 阴性。
2. 入院诊断
No.2
病史回顾
1. 诊疗经过
2. 治疗转归
最后一次随访至 2020 年 8 月 4 日，患者血象维持稳定，脾脏较前稍有缩小，但乳酸脱氢酶呈上升趋势。
那么，回顾病例，原发性骨髓纤维化如何诊断？芦可替尼治疗骨髓纤维化有何临床获益？如何评估原发性骨髓纤维化治疗效果？听听专家们怎么说。
No.3
我的说说
专家介绍
林艳娟
福建协和血液科 主任医师
【林艳娟说病例】
通过复习该病例，一例 54 岁女性原发性骨髓纤维化的诊疗过程，了解其诊疗过程存在的问题：第一，患者治疗后脾脏未见明显缩小，治疗时间不够长或病情有变化？是否存在疾病的进展或合并其他疾病？第二，患者乳酸脱氢酶进行性升高，贫血加重，病情有变化？应进行如下检测寻找原因予以相应处理：
1.复查骨髓看原始细胞比例，纤维化程度以判别是否疾病进展。
2.检测外周血常规+分类+网状红细胞计数+红细胞形态，肝肾功能，游离血红蛋白免疫相关指标以判别红细胞是否被破坏和破坏程度。
3.叶酸+维生素 B12+铁蛋白及铁代谢检测以鉴别是否存在营养性贫血或铁过载。
4.贫血，排除其他原因，如果为芦可替尼治疗所致，可联合 EPO，十一酸睾酮胶丸帮助造血。
5.因患者有 2 型糖尿病，强的松是否使用及用量调整。
专家介绍
赵谢兰
中南大学湘雅医院血液科 主任医师
【赵谢兰说病例】
患者 54 岁女性，2017 年 11 月因「疲劳，左上腹不适」就诊，脾肋下 6 cm，血红蛋白 78 g/l，血小板 448×109/L，纤维网状染色+++，CALR 基因突变，诊断为原发性骨髓纤维化，IPSS 评分 3 分 高危，DIPSS 评分 4 分 中危-2，DIPSS-Plus 评分 2 分 中危-2。给予羟基脲、干扰素、沙利度胺方案治疗，间断输注红细胞。但患者治疗效果不佳，乏力逐渐加重，血红蛋白逐渐减低。
2019 年 10 月因贫血再次就诊，血红蛋白 46 g/l，合并 2 型糖尿病，双下肢大隐静脉曲张，非萎缩性胃炎等，给予芦可替尼 20 mg bid，同时给予阿司匹林、碳酸氢钠、波尼松、EPO 等治疗。芦可替尼为 JAK 信号通路抑制剂，但是无论是否存在 JAK2 基因突变，芦可替尼均有临床获益，一缩小脾脏，二改善症状，三改善生存，四改善骨髓的病理。疗效评估方面，从脾脏大小看，3 个月后患者脾脏肋间没有明显缩小，超声下长径有 2 cm 左右缩小；从血象来看，6 个月治疗过程中，患者血红蛋白在没有输血的情况下维持在 70 g/l 左右，血小板波动在 600~700×109/l，血象较稳定，没有再提到疲劳，左上腹不适这些症状。因此患者通过芦可替尼治疗有临床获益。文中提出该患者后期是否继续芦可替尼治疗？我认为患者没有停用芦可替尼的指证，后期继续使用芦可替尼，可能会取得更大获益，包括脾脏缩小、症状缓解等。如果患者没有异基因造血干细胞移植的条件，建议继续使用芦可替尼治疗，同时加上对症支持的治疗。
专家介绍
许贞书
福建医科大学附属协和医院血液内科 主任医师
【许贞书说病例】
患者 2017 年 11 月发病，骨髓活检网状纤维+++，CALR 基因突变，排除其他克隆性疾病，同时伴有贫血、脾大、乳酸脱氢酶升高，符合原发性骨髓纤维化诊断。预后积分系统 IPSS 高危，DIPSS 中危-2。采用干扰素、沙利度胺、间断输血治疗，患者病情有一定程度的控制。两年后患者血红蛋白降至 46 g/l，临床症状加重，开始联合芦可替尼治疗。芦可替尼是针对 MPN 发病机制的创新药物，能够抑制 JAK 信号通路，而且不受 JAK2-V617F 突变影响。
患者应用芦可替尼后，症状有所改善，血红蛋白逐渐回升，并脱离输血，脾脏稍有缩小，属于临床改善状态。MF 疗效评价，一般包括血液学改变、脾脏大小改变等，脾脏大小改变是根据体格检查评估，如果采用影像学的评估，应评估脾脏的容积改变。患者脾脏缩小不明显，反而乳酸脱氢酶进行性增高，是不是疾病进展？乳酸脱氢酶对骨髓纤维化的诊断有一定价值，但不作为疗效评价指标。研究证实芦可替尼治疗 12 个月左右只有一半的患者能够脾脏缩小 35% 以上。该患者经过 6 个月治疗，脾脏有轻微缩小，不能说明病情无效或者疾病进展。
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