根据医学博士Joseph F. Goldberg（纽约西奈山伊坎医学院的精神病学临床教授，BioXcel Therapeutics, Medscape/WebMD，大冢和Sage Therapeutics的顾问）的说法，当为双相情感障碍患者选择药物治疗时，临床和预后相关因素将最终影响对患者来说最合理的治疗方法——但是这是一个平衡的过程。
Goldberg博士提到，“我们在医学上包括精神病学，特别是双相情感障碍上所做的一切，都是一种风险-收益分析。任何事物都有其副作用。我们一直在平衡风险和收益。”
双相情感障碍患者通常表现为三种常见的亚型：伴有相关精神病、共病性焦虑障碍和共病多动症的患者。这是多种表现形式中常见的三种形式。
双相情感障碍伴相关精神病
Goldberg博士解释说，在双相I型的病例中，超过50%的躁狂发作都有一定的精神病症状，多达10%的患者在发作两年后表现出妄想的迹象。在这些患者中，躁狂症的复发是由情绪不协调的精神病预测的——这种情况通常与精神分裂症有关。
“如果患者有不寻常的信念和想法，并且与特定的情绪状态不一致，我们有时从临床上认为这更像是一个精神病过程。“
精神病性躁狂也与共病性焦虑障碍有关。大约一半的双相I型障碍患者还会经历与多动症不同的注意力、执行功能和言语记忆障碍。遗传性双相情感障碍的认知症状似乎有所不同，精神病患者的神经心理损伤明显大于非精神病患者。
当双相障碍患者出现精神病症状时，服用锂的效果较差，但当患者同时服用抗精神病药时疗效会更好。Goldberg博士说，”锂确实对精神病性躁狂有价值，而精神病将是预后不良的征兆，当然也意味着要使用抗精神病药物。”
与锂相比，双丙戊酸在减轻躁狂和精神病症状方面与氟哌啶醇类似。
当患者出现幻觉时，卡马西平可能比锂更有利。在治疗精神病性躁狂时，卡马西平和锂的联用可能与氟哌啶醇和锂的联用相当。至少在一些研究中，与锂相比，卡马西平在治疗精神病性躁狂方面可能有更大的价值，尤其是在存在妄想的情况下。
在双相情感障碍伴相关精神病性躁狂患者中，临床医生应避免使用多巴胺激动剂，如苯丙胺、普拉克索和氯胺酮。虽然有证据表明第二代抗精神病药物可以治疗双相型抑郁症，但“没有真正的证据表明第一代抗精神病药物可以预防抑郁症”。
共病焦虑的双相情感障碍
共病焦虑障碍的双相情感障碍患者，发病年龄较轻，较不容易从最初的情绪发作中恢复，具有较差的生活质量和角色功能，他们的幸福感更低，更有可能自杀。
此外，一些患者可能会表现出不符合DSM-5焦虑障碍标准的焦虑症状。Goldberg博士说，这个时候他会要求患者具体说明他们自己感到的焦虑是什么。
“我总是让患者用最基本的术语告诉我焦虑是什么。如果他们说，‘我就是坐不住了；我很烦躁，’也许这是静坐不能症。如果他们说他们非常焦虑，他们的意思是他们有太多的能量，无法控制。这是躁狂或轻躁症，他们误解为焦虑。我们必须非常仔细和警惕地澄清这里的措辞。”
治疗双相情感障碍患者的共病焦虑，考虑辅助奥氮平或拉莫三嗪，因为两者都有抗焦虑作用的证据。奥氮平确实可以算作一种抗焦虑剂，它还可以用于治疗患有躁狂症和焦虑症的患者。
双丙戊酸是具有抗焦虑功效的另一种选择。在双相抑郁的情况下，双丙戊酸确实具有抗焦虑特性。其他抗焦虑药物包括鲁拉西酮、卡利拉嗪、喹硫平和奥氮平-氟西汀组合。
双相情感障碍共病多动症
在双相情感障碍和ADHD共病的患者中，双相障碍固有的认知功能障碍可能很难与ADHD的症状区分开来。约有20%的双相I型和30%的双相 II 型患者存在注意力加工，言语记忆和执行功能缺陷。
认知问题和注意力问题不一定是ADHD共病的征兆，一些研究人员对这一概念非常感兴趣。它们可能只是内表型或非显性的，基因驱动的现象的一部分，这使双相情感障碍存在异质性。
双相情感障碍和ADHD共病患者更有可能出现躁狂而不是抑郁，这种情况在男性中更常见。这些患者更可能有药物滥用问题，自杀风险增加，学校问题，社会经济地位较低，更大的失业史，较高的离婚率和较低的双相情感障碍家族史。
如果医生怀疑双相情感障碍的患者同时患有成人ADHD，应检查患者的病史，因为ADHD很有可能出现在青春期前后。Goldberg博士说：“你不会在40岁醒来时就患有多动症，至少这不是主流观点。”
重点关注与双相情感障碍不重叠的ADHD症状，如非离散性、慢性症状；没有精神病性症状和自杀倾向；没有夸大信念；缺乏性欲；抑郁并不明显。“你确实需要时光倒流，对纵向过程有所了解。如果这种情况较早出现并且一直持续到成年，而且不是双相障碍中的认知普遍性问题，或者与双相障碍相关的注意力问题无关，我们就可以考虑使用兴奋剂或其他多动症治疗方案。
对于那些共病ADHD且无躁狂症和精神病的患者，兴奋剂确实有效。研究表明，添加到情绪稳定剂中的苯丙胺在4周后显示出ADHD症状的改善(Hum Psychopharmacol. 2013;28[5]: 421-7)。
添加到情绪稳定剂中的哌醋甲酯也显示不会引起治疗诱发的躁狂。如果你打算使用哌醋甲酯，请确保它是在抗躁狂情绪稳定剂的背景下。在一项研究中，没有心境稳定剂的哌醋甲酯导致了3个月内躁狂发作增加（Am J Psychiatry.2017 Apr 1; 174：341-8）。
Goldberg博士说:“所有这些都可能构成安全有效的循证方案，虽然只是暂时的，但在针对双相情感障碍患者的注意力症状时，可以考虑这些选择。”
参考来源
Choosing pharmacotherapy for bipolar disorder requires a risk-benefit analysis. Publish date: November 4, 2020