作者：华仔
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乳腺癌是一种高度异质性的疾病，即使临床分期及病理分级相同的患者，其对治疗的反应及术后复发风险均不相同。术后复发风险高的患者，应该接受辅助化疗以降低肿瘤复发和转移的可能性；复发风险低的患者，则并不一定能从术后的辅助化疗中获益。因此，准确预测肿瘤患者的复发风险从而制定适合患者的治疗方案，避免治疗不足或过度治疗，是临床医师尤为关心的重要课题。
随着基因组学技术的发展，越来越多的研究证实基因检测能提供更个体化更准确的预后信息。目前，已有多个方法通过检测乳腺癌组织基因mRNA表达水平来评估患者个体化的复发风险，比如MammaPrint(70基因)，Oncotype DX(21基因)，BCI，PAM 50，EndoPredict等。
其中Oncotype DX 21基因检测已经成为美国临床肿瘤协会( ASCO) 及美国国立综合癌症网 (NCCN)指南唯一推荐使用的基因检测顶目。而MammaPrint是首个经美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于临床的多基因检测系统。目前，这两种基因检测方法在国外已经得到比较普遍的临床应用。
接下来，就让我们一起来盘点一下乳腺癌相关的基因检测技术吧！
01
Oncotype DX（21 基因）
乳腺癌21基因检测由美国Genomic Health公司研发，针对ER阳性、HER2阴性、淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，定量检测其肿瘤组织中一组特异性基因的表达水平，进而给出一个复发评分(RS)来评估肿瘤患者的复发风险。
这21个基因包括16个肿瘤相关基因及5个参考基因(图1 )。根据评分复发风险可分为高(RS≥31)、中(18≤RS
另外，低风险患者术后只需要接受内分泌治疗，高风险患者需接受内分泌治疗结合辅助化疗，对于中风险的患者辅助化疗的有效性仍有待验证。
图1
临床意义：
1.预测个体化的乳腺肿瘤复发风险以及接受化疗的效益；
2.避免治疗上处理不足或治疗上过度处理等状况。
与其他多基因检测工具相比：尽管适用人群和危险度划分略有不同，每种多基因检测工具的预后价值均在临床队列中获得验证。但21基因检测的证据最充分，且是唯一被证实能预测化疗疗效的工具。
当然，它也存在许多不足之处：
1)适应症范围相对较小：目前仅限于激素受体阳性，HER2阴性并且未出现腋下淋巴结转移的患者，对于出现淋巴结转移的患者，目前仍没有足够的证据来判断；
2)检出的无法明确化疗是否受益的患者(中危患者)较多；
3)缺乏中国人群的临床试验数据：目前中国人群中关于21基因的研究还很少。
02
MammaPrint(70 基因 )
MammaPrint 是一种由荷兰癌症研究院于2002年开发的用于淋巴结阴性的乳腺癌患者(后 扩展到1~3枚淋巴结阳性)术后预后的多基因检测系统。其运用ctDNA微阵列技术检测肿瘤冰冻组织(后扩展到FFPE样本)中基因mRNA表达水平， 通过系统聚类统计方法，筛选出与预后最相关的70个基因，包括肿瘤浸润、转移、间质侵犯、血管生成相关基因等。组成MammaPrint检测系统。
根据基因表达与临床结果的相关性，将患者分为预后高复发风险组(10年复发风险49.4%)及低复发风险组(10年复发风险14.8%)，其分层效果显著优于NIH标准或St. Gallen共识。
03
PAM 50
PAM50最初用于乳腺癌的组织分型，后来发展用于术后复发风险分层。PAM50复发得分(PAM50 ROR)根据50个基因的表达谱和肿瘤病理大小计算得出，把复发风险分为低、中、高3组。
与Oncotype DX相比，二者术后5年复发风险预测能力基本相同。PAM50 ROR得分可以有效地对术后5年和15年的复发风险进行分层，并且可以预测绝经后患者内分泌治疗后的远期复发风险。然而， PAM50预测辅助化疗疗效的能力还有待证实。
04
EndoPredict
EndoPredict(EP)是针对于ER阳性、HER2阴性乳腺癌患者的复发风险预测模型，通过qRT-PCR检测11个基因的表达水平，计算风险得分(EP)， 然后结合患者的肿瘤大小和淋巴结状况评估综合的风险得分(EPclin)，并以此把患者分为高、低风险两组。
研究表明，除5年内LN阴性组，EPclin的预后效能均优于EP。术后5年内，EP与Oncotype DX预后效能相似，而在5~10年，EPclin和EP的预后效能均优于Oncotype DX。EP预测化疗疗效的能力也有待验证。
2020年乳腺癌NCCN指南
参考资料：
1.章颖,柳光宇.Oncotype DX 21基因检测在ER阳性早期乳腺癌中的应用[J].中国癌症杂志,2017,27(08):675-680.
2.黄晶晶,李顺波,郭丹.21基因检测对激素受体阳性类乳腺癌的预后及治疗指导作用[J].转化医学杂志,2019,8(01):58-61.
3.孔令红,万智毅,刘晓刚.基因检测在乳腺癌预后研究中的进展[J].临床与病理杂志,2018,38(02):400-405.
4.2020年乳腺癌NCCN指南