普萘洛尔 vs.美托洛尔,不同β受体阻滞剂该怎么选?

不同β受体阻滞剂用药,我们一次说清!

心内科有一个“全能选手”——β受体阻滞剂,无论是高血压、心律失常,还是心衰,许多患者在治疗中都会用到这一类药物。但这个“全能药”在广泛应用的同时,也常常有患者“投诉”它,让人服用之后出现心率慢、血压低的情况。今天就来聊聊心内科的“全能选手”——β受体阻滞剂。

一、β受体分类

β受体分为β1、β2、β3三种亚型[1]

1.β1受体主要分布于心肌组织。使用像美托洛尔这类的β1受体阻断药,可使心率减慢,心肌收缩力减弱,心肌耗氧量减低,减慢窦性心律,延长房室结的有效不应期。

2.β2受体主要在支气管和外周血管平滑肌中的分布较为广泛。阻断该类受体可引起支气管平滑肌收缩,呼吸道阻力增加,哮喘患者可诱发急性发作。

3.β3受体主要分布在脂肪细胞、心脏。可能对脂肪的分解有调节作用。包括普萘洛尔在内的多数β受体阻断药不能阻断β3受体。

二、β受体阻滞剂的分类

β受体阻滞剂根据对受体的选择性不同,可分为非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂,及有周围血管扩张作用的β受体阻滞剂[2]。

三、如何个性化选择β受体阻滞剂?

β 受体阻滞剂尤其适用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、主动脉夹层、交感神经活性增高及高动力状态的高血压患者[3]。

1. 冠心病:β受体阻滞剂可用于稳定性冠心病的治疗。缓解症状、改善缺血时,目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。

高血压合并冠心病的患者可以优先选择比索洛尔,因为高选择性β1受体阻滞剂中,其选择性比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔三者是依次下降的[4]。

2. 心衰:病情相对稳定的射血分数降低的心衰患者可使用β受体阻滞剂,推荐采用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。

卡维地洛是非选择性阻断β1受体及β2受体,而β1受体及β2受体均参与调节儿茶酚胺对心脏的毒性作用,因此卡维地洛对心衰的疗效优于美托洛尔,其中卡维地洛还有显著的抗氧化和抗平滑肌细胞增殖作用[5]。

3.高血压伴快心率:高血压伴心率增快,首选兼有减慢心率作用的降压药β受体阻滞剂,推荐选择性β1受体阻滞剂,如美托洛尔和比索洛尔[1]。

4. 高血压合并哮喘:非选择性的β受体阻滞剂可阻断支气管平滑肌上的β2受体,使支气管平滑肌收缩,呼吸道阻力增加,这种作用对正常人的影响较小,但对哮喘者影响较大,可能诱发甚至加重哮喘发作,故哮喘者最好禁用β受体阻滞剂。

5.妊娠高血压:拉贝洛尔直接作用于血管,使血管扩张血压下降,不影响肾和胎盘血流量,常用量不引起血压过低及反射性心动过速,中国高血压指南推荐拉贝洛尔作为妊娠高血压常用药物[3]。

6.高血压伴肾功能不全:肾功能不全患者优选脂溶性β受体阻滞剂,如美托洛尔;肝功能不全患者优选肾脏或肝肾均能代谢的β受体阻滞剂[6]。

四、β受体阻滞剂的注意事项

1.禁忌症:有卒中倾向及心率<80次/分的老年人、肥胖者、糖代谢异常者不适宜首选β受体阻滞剂;支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞及严重心动过缓禁用[1]。

2.β 受体阻滞剂用药后要求静息心率降至 55~60 次/分;严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可将心率降至50次/分[7]。

3. 长期应用者不能突然停药,以免引起血压反跳性升高、心动过速、头痛、焦虑及心绞痛恶化等撤药综合征表现。因此,如需停用β阻滞剂应逐步撤药,整个撤药过程至少2周,每2~3日剂量减半,停药前最后的剂量至少给4d。若出现症状,建议更缓慢地撤药[2]。

4. β受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度,即产生低血糖反应,故糖尿病患者或低血糖患者应慎用[8]。

5. β受体阻滞剂的使用剂量应个体化,由较小剂量开始。

6.与质子泵抑制剂(PPI)、H2 受体拮抗剂联合应用可增加β受体阻滞剂的血药浓度。

7.与伪麻黄碱、麻黄碱、肾上腺素联合应用可导致α受体诱导的血管收缩,引起血压升高。

参考文献:

[1]朱依淳等.药理学第7版.p109.

[2]高血压合理用药指南[J].中国医学前沿杂志(电子版),2015(6):22-64.

[3]崔文艺,刘慧英,李国臣.β受体阻滞剂间的选择应用[J].中国医药科学,2013,3(10):45-46.

[4]邢爱华 . 动态血压监测富马酸比索洛尔与美托洛尔降压疗效 [J]. 中国

现代药物应用,2011,5(20):54-55.

[5]心力衰竭合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-78

[6] 第八届中华肾脏病学会慢性肾脏病高血压治疗专家协作组. α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南[J]. 中华医学杂志, 2013, 93(48):3812-3816.

[7]冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):1-130

[8] 黎镇赐. β受体阻滞剂常见不良反应及处理对策[J]. 中华高血压杂志, 2012(5

本文首发:医学界心血管频道

本文作者:李自平

责任编辑:董小雯

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