文 |《财经国家周刊》记者 宋怡青
保险行业最近发生了一件大事，大到可能影响数千万人的切身利益。
今年6月初，银保监会印发《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称《通知》），要求各相关单位压实主体责任，规范城市定制型商业医疗保险业务。
《通知》中提到的“城市定制型商业医疗保险”，就是这两年保险市场的“顶流”网红产品——惠民保。
惠民保一般是由当地政府牵头、保险公司承保的商业保险，作为社商融合型业务，是社会医疗保险、商业健康保险紧密结合的一种创新普惠金融产品，定位是为罹患重大疾病、存在大额医疗消耗的患者提供费用补偿。
惠民保的特色是“花小钱治大病”，具有低门槛、高保额、高杠杆、价格惠民等特点。银保监会数据披露，2020年全国累计超4000万人参保惠民保，保费收入超过50亿元。而根据国泰君安研究团队测算，截至2021年5月末，全国惠民保累计参保5600万人，增幅惊人。
然而，惠民保高歌猛进同时，痛点也逐渐暴露。比如，部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，未充分利用既往医保数据进行精算定价；部分保险公司为抢占市场，低价竞争，甚至冒用政府名义进行虚假宣传或夸大宣传。
乱象与问题，终于引得监管出手。在《财经国家周刊》记者采访的行业人士看来，没有规矩，不成方圆。还未脱缰的惠民保，迎来了全新的规范化健康发展新阶段。
低调出道，快速走红
我国最早出现的惠民保产品，要追溯到2015年深圳推出的重特大疾病补充医疗险（简称“重疾补充保险”）。
这个项目由深圳市人力资源和社会保障局主办，通过政府采购由中标的平安养老保险股份有限公司深圳分公司承办运营，当年以20元/人的参保价格，提供保障。
具体操作中，在社保待遇外，参保人住院时发生的医疗费用，属于医保目录范围内，且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由平安养老险支付70%。药费则由平安养老险支付70%，支付金额最高不超过15万元。
这种执行方式给保险业带来了新的借鉴。不过，因为刚起步的原因，深圳惠民保2015年参保人数为264万，与1100万的常住人口相比，占比并不高。
此后，得益于国家政策和社会需求的共同作用，惠民保迅速爆红。
2016年，《“健康中国2030”规划纲要》印发实施，指出“到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高”。而2014年，根据行业协会的数据，中国商业健康保险的支出占全国医疗总费用支出比例只有1.4%。
泰康养老保险股份有限公司健康保险事业部副总经理冯鹏程认为，商业健康保险在多层次医疗保障体系中起到重要的调压阀作用，使基本医保承担的部分压力得以释放和转移。
在他看来，通过开展普惠补充医保，在基本医保、城乡居民大病保险、职工大额医疗保险的基础上，将进一步降低大病医疗费用负担，为全面建成小康社会后预防“因病致贫、因病返贫”做出贡献。
因此，如何开发适应我国居民医疗需求，切实解决居民“看病难、看病贵”问题的新型健康险产品，成为保险行业当务之急。
2018年底，南京上线了“宁惠保”，专属南京本地基本医疗保险参保人，一年49块钱，最高报销100万元。此后，珠海、广州、海南等地先后上线惠民保产品。
惠民保真正遍地开花还是在2020年。
当年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），提出到2030年，我国要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。
作为普惠保险在健康管理领域的重要创新，惠民保是社商融合健康险的典型模式，也正适应当前我国医疗保障体系发展需要的新探索。再加上2020年受新冠肺炎疫情影响，民众的健康保障意识被激发，惠民保顺势成为保险行业现象级热点。
2020年6月，四川成都、德阳和湖南长沙三地的惠民保几乎同一时间上线。9月份，全国推出惠民保产品的城市，一度达到19个。
截至2020年底，北京有京惠保、上海有沪惠保、成都有惠蓉保……全国共有23省份82个地区179个地市111款产品上线，更多城市还在酝酿推出。
理想丰满，现实骨感
“每年交49元（59元、69元），就能保障200万、300万的医疗费用。”这样的宣传给了投保人很高的期待，也是惠民保能够火爆的重要原因。
然而现实操作中，惠民保并没有那么美好。
《财经国家周刊》记者不完全统计，全国上百款惠民保产品中绝大部分定价集中在50-59元之间。其中，赣州城惠保与360湖北城惠保价格最低，两款产品只需花19元即可为17周岁以下市民进行投保。
但网上一则病例，将这样的“特大优惠”拉回现实。广州一位投保人花180元投保了穗岁康惠民保医疗险，后续患病总治疗费用为100449.07元，社保基金统筹支付48328.33元，穗岁康可以报销的金额是18921.52元，扣除1.8万元免赔额，按80%报销比例，实际只报销了737.22元。
说好的百万医疗费用保障在哪？
这其中理想与现实之间的差价，一个很重要原因在于惠民保中的诸多前置条件——现实中很多人投保惠民保，仅是划过“温馨提示”“重要事项提示”等页面，并没有仔细阅读。
首先，惠民保有免赔额。
医疗费用没有超过免赔额，就没办法进行理赔。消费者平时购买的百万医疗险，一般都有1万元的免赔额。惠民保自然也是有免赔额的，且比百万医疗险高，大多数为2万元。
这里的2万元是指社保内、自己掏的钱超过2万元，惠民保才能报销。
一位商业保险从业人员向记者解释，因涉及医保报销，免赔2万元，几乎意味着医保花费要到8万元以上，惠民保才能用上。小病小灾，就不要指望惠民保可以报销了。
其次，惠民保有保障范围。
目前，绝大多数惠民保只能报销医保目录内的住院医疗费。只有很少地区的惠民保可以报销目录外的费用，比如前述广州案例的穗岁康。
最后，“重大既往症”责任除外。
比如，2021广州惠民保明确约定，以下既往症不赔：
1.肿瘤类、肝肾疾病类、心脑血管及糖脂代谢疾病类、肺部疾病类、其他疾病类既往症产生的医保内住院医疗费用；
2.肿瘤类、罕见病类及精神分裂、骨髓纤维化等其他既往症产生的特定高额药品费用。
也就是说，如果此前投保人患了肿瘤类疾病，就不在保障范围之内。换言之，即使投保了，也拿不到赔付。
一位国有保险公司高管告诉记者，“惠民保并没有想象中那么惠民，几十元买的更多是安心，保障的意义并不大。”
网上对于惠民保理赔不顺的吐槽，也比比皆是。拖赔惜赔，更是屡见不鲜。蜗牛保险创始人尚萌萌认为，“在过往惠民保落地过程中，往往存在部分惠民保在普惠和理赔方面着手不多的问题，这背离了产品惠民的初衷。”
竞争加剧，乱象凸显
除了保障效果与想象中有落差，在实际业务开展中，因为门槛低、竞争加剧，惠民保本身的问题也层出不穷。
首当其冲的就是，低保费、高保额、可带病投保的模式，在参保率不足的情况下，难以为继。
当前，惠民保的定价从十几元到百元不等，在没有历史数据打底的情况下，定价区间过于宽泛，存在较大随意性。
如此定价是否能够涵盖赔付支出，事关惠民保能否持续经营，也被业界认为是惠民保的一大痛点。
多地惠民保在产品说明中都提到，“明年会根据今年项目的运作以及服务情况考虑投保政策和费率”，这意味着价格和保障内容都可能会变化。
从此前的参保率来看，大量惠民保的运行情况都不够稳定。
行业数据显示，当城市参保率达到80%时，惠民保才有机会盈亏平衡。但就目前来看，仅仅广东、四川、浙江、江苏四省参保人数较多。很多地方的参保率不足30%，甚至更低。
2020年9月，嘉兴市的惠嘉保上线仅一月有余，就挂出公告“由于相关政策限制，惠嘉保产品近期无法再次上线”，成为国内首个停止投保的惠民保项目。
这或许仅仅是个开始。
另一问题则是，保险行业短兵相接，恶意价格竞争。
从承保公司来看，目前开展惠民保业务的既有中国人寿、中国平安等大型险企，也有东吴人寿、泰山财险、国富人寿等地方中小险企，还有泰康在线等互联网保险公司。从健康服务公司来看，有思派健康、镁信健康、暖哇科技、南京智慧医疗等。从保险经纪公司来看，蚂蚁保险、腾讯微保、轻松保、360保险旗下的广东众康永道等均参与其中。
而截至目前，多个城市出现了不止一款惠民保产品。以福州为例，去年一下子冒出了两款，分别是福惠保和榕城保，再加上福建省专属的八闽保，三款产品在定价上差距不大，保障更是差异细微。
福州并非个案。宁波市也推出工惠保、甬惠保以及宁波市民保三款产品。此外，南京、苏州、杭州、合肥、长沙等十余个城市都有类似情况。
在采访中，有知情人士向记者透露，不少公司为了获取用户或打通产业链，借惠民保之机圈钱圈数据，严重扰乱了市场秩序。
另有再保险公司人士公开指出，“现在一些惠民保的主导方，急于让产品上线，直接生搬硬套已有的产品形态，连保费价格都一样，既没考虑产品是否适合当地民众，也没考虑产品价格是否能对应当地的真实风险。”
更为明显违法违规的问题则是，有机构冒用政府名义，为惠民保产品增信。比如，冠以“XX市惠民保”“XX省保”，让投保人误认为有政府信用担保，实则只是保险公司自己背书的商业产品。
规范运行，控制风险
当下惠民保的火爆也折射出我国社会医疗保障与老百姓现实支出方面的短板，“广覆盖、保基本”的基本医保已经难以满足下沉市场的保险保障需求。
也正因此，为了不让惠民保脱离“持续惠民”的本质，有效发挥商业健康保险作用，满足人民群众多层次多样化的医疗保障需求，银保监会正式发布《通知》，规范保险公司惠民保业务的开展。
从《通知》的具体表述来看，监管部门主要在四个方面，对惠民保进行了规范：
一是强化依法合规。要求保险公司按照商业保险的经营规律和市场化原则，科学合理制定保障方案。规范业务开展，提高管理服务效率和风险控制能力。
二是压实主体责任。总公司对开展定制医疗保险业务负管理责任，须审核保障方案和承保产品，加强统一管理，规范业务流程，完善内部问责机制。
三是明确监管要求。加大日常监管力度，对低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为重点查处，维护市场秩序，保障业务平稳运行。
四是加强行业自律。鼓励行业协会发挥自律组织作用，积极参与属地保障方案拟定，探索建立定制医疗保险服务规范，搭建行业交流平台。
在《通知》中，银保监会明确表态，将重点查处十类不规范经营问题，比如保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；恶意压价竞争或承保价格低于成本；违规支付手续费、经纪费或其他费用；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；冒用政府名义进行虚假宣传，等等。
针对“一城多保”现象，银保监会负责人表示，城市定制型医疗保险的地域特征很强，目前确实出现一城多个项目的情况，应该坚持“一城一策”的原则，保障方案应体现地域特征，基于当地经济发展水平、基本医保和大病保险等有关数据，契合当地群众实际医疗保障需求。
在记者采访的行业人士看来，《通知》的查处重点和规范要求可以说是针针见血。虽然在全国范围内赋予惠民保统一规则，更多是原则性的规定，但也能够成为惠民保规范发展路上一个重要的指向标。
银保监会相关负责人表示，下一步，银保监会将进一步引导行业发挥自身优势，依法合规开展定制医疗保险业务，强化日常监管，规范经营行为，维护市场秩序，保护消费者合法权益。
对此，保险行业也普遍认同规范运行的重要性。云保创始人、CEO李哲认为，惠民保是保险普惠的产物之一，在政府背书的情况下，更容易走进千家万户，帮助完成健康险行业教育用户的工作。未来惠民保更需要借助多部委通力协作指导、保险公司积极参与，把风险控制在一个合理可持续的水平上。