这是一个罗生门的故事：
一个正值壮年的外科医生，接诊了一个晚期癌症患者，癌症的恶性程度之高让多家医院拒绝收治，为了挽救病人的生命，他给出了一个激进的、但不符合诊疗指南的治疗方案。
一个癌症晚期的病人，为了这个治疗方案，花光了积蓄，在生命走到终点之际，怀疑他此前所接受的治疗是“无良医生”为了巨大的经济利益，“蓄意诱骗患者”。
将这起复杂的医疗纠纷置于公众视线中、引爆舆论的，是外科医生的同行，来自北京大学第三医院肿瘤化疗科主治医师张煜。
去年十月，张煜看到了一名胃癌肝转移患者的病历，此患者是一名50岁的卡车司机，名叫马进仓。此前在上海一家三甲公立医院普外科副主任医师陆巍处接受治疗。
根据马进仓家属的描述，使用陆巍的方案治疗数月、花费十几万，疗效不佳。
2020年10月和2021年4月，张煜在社交平台知乎上两次晒出了陆巍的手写诊疗方案，认为这份方案显示了医生的“肆无忌惮”，利用患者的无知和求生欲望获益。
张煜这个名为“蓄意诱骗患者”的热帖，迅速点燃了公众情绪，陆巍也被骂上了热搜。
于是，这份并未严格按照诊疗指南、花费甚巨的方案的每处细节，都被置于聚光灯下，陆巍被公众唾骂为“无良医生”。
此时，当事医生陆巍远在海南，接近陆巍的人士却表达了他的委屈，他给出了另一种解释。
在他的陈述中，这名他于去年7月份接诊的50岁的晚期胃癌患者，罹患的是一种罕见胃癌，这种有家族遗传性、恶性程度高、生存周期远低于普通胃癌的癌症，是没有规范的诊疗指南可以遵循的。
陆巍认为这种罕见病例，有研究的价值。他在诊疗过程中查文献，思考治疗方案，给出了那份“激进”的诊疗方案。
此前被多家医院拒绝收治入院的马进仓家人，曾对陆巍的治疗方案满怀希望。但在前期化疗结果收效甚微，花费甚巨但马进仓的病情持续恶化的情况下，他们开始不信任陆巍，去年11月开始，开始换治疗医生。
几个月后，马进仓一生的积蓄花光、生命走到终点，马进仓的女儿悲伤地将陆巍的诊疗方案公之于众。她认为，如果父亲经历规范的诊疗，他可能还能多活几个月。
和选择公开站出来炮轰同行的张煜不同的是，许多肿瘤科医生选择了沉默。在他们看来，癌症晚期病人的治疗，极其复杂，对临床医生来说，很多时候是一种“冒险”。一位肿瘤专家解释，已有的癌症诊疗规范像一张指示路径的地图，“但这张地图对存在交通意外的路段是无效的。”
不可否认，在晚期癌症病人和家属强烈的求生欲中，肿瘤治疗是“水很深”的领域。
未经严格临床证实的诊疗方案，还有昂贵的、超适应症使用的药品，到底是充满冒险精神的临床医生为挽救病人的“最后一搏”？还是无良医生的生财之道？
姐弟两人同时被确诊罕见胃癌
2020年6月，50岁的卡车司机马进仓在北京被确诊为胃癌晚期，确诊时，癌细胞已经全身扩散。腹部疼痛难忍，胃部的下坠感，令他翻来覆去、难以入眠。他吃不下饭、开始呕吐、排黑便。在确诊胃癌的那家北京某知名三甲医院，在等待入院的队列里，他始终没能住上院。
病急乱投医。他们开始找偏方，在祁连，一个离家300多公里的地方，有一个民间大夫说一次性服用70~80克麝香对马进仓的癌症奏效。
按照这位民间大夫的方子，接下来服用麝香的十几天，马进仓的疼痛感并没有缓解。
马进仓70岁的姐姐，早在3个月前，也被确诊为胃癌晚期肝转移。她在上海某医院住院进行化疗，接诊的医生正是普外科副主任医师陆巍。
在北京没住上院，回到老家青海的马进仓，也被家乡医院认为已经失去治疗的意义，劝说他放弃治疗。在尝试各种偏方、中药无效后，他的症状继续恶化，此时治疗马进仓姐姐的陆巍接诊了他。
他住进上海某三甲医院时，已是2020年7月初。那时的马进仓已经胃癌肝转移、锁骨上淋巴结转移。据查阅相关文献得知，此类状况的病人，生存期是3个月。
马进仓罹患的是一种罕见胃癌——AFP（甲胎蛋白）阳性胃癌，且可能有家族性遗传——马进仓的姐姐也是罹患同样的胃癌。
相比普通胃癌，AFP（甲胎蛋白）阳性晚期胃癌的恶性程度高、预后差，对化疗不敏感。相关文献指出，这种胃癌发病率在国内是2.3%~4.6%。一项对1494例胃癌患者(包含76例AFPGC)的回顾性研究显示，AFPGC患者手术组中位生存期为17个月，非手术组患者的中位生存期仅为8个月。
北京一家顶级肿瘤医院医生告诉八点健闻，在一年上万例门诊患者中，这类病种极少，仅有几例。在医院过去10年的数据资料库里，罹患AFP阳性胃癌的患者一共不到10个人，生存时间也都不长。
对这种罕见病胃癌，并没有一个明确的诊疗指南。对大部分医生来讲，治疗原则参考占临床胃癌种类80%的胃腺癌——仍旧是以手术治疗为主，联合药物治疗。如果病人发现时是在早期，如果及早手术，的确可以改善预后。
但很多患者在确诊时，已经处于癌症中晚期，已失去最佳手术时机。不幸的是，马进仓正是其中一员。
2020年7月3日，他的AFP（甲胎蛋白）值已经高达5322，7月30日，甲胎蛋白值到了9826，之后几个月居高不下，在9月份，一度达到了21870。
中国医学科学院肿瘤医院一位大夫，研究过AFP阳性胃癌病例，他惊叹，“第一次见到像马进仓这类AFP指标这么高的。5000多的数值已经很高，已预示存在（癌症）转移迹象，一旦这个指标成百上千增长，预后是非常不好的。”
二代测序争议
陆巍先给马进仓做了基因检测，这一价值1.8万元的NGS测序（医院里俗称二代测序），成为张煜质疑陆巍的一个关键点。
二代测序的价格昂贵，在8000元~20000元不等。
张煜认为，“NGS测序是先进的检测手段，但其结果关于化疗敏感性的部分没有意义，不能参考执行。”
他坚持认为，对病人抽血进行NGS测序“就是错的”。应该用病理组织进行检测，只抽血根本就得不到准确结果。但即使是用病理组织检测，只能用于预测患者是否适用靶向药，对于化疗药物的有效率预测并不准确。他继而怀疑，陆巍找的这一个基因公司，很可能是一个“回扣高、实力弱”的公司。
但在北京医院肿瘤科的一位医生看来，他并不认同张煜的观点。二代测序对于多数肿瘤病人来说，是需要做的。他认为，二代测序的目的是为了制定后续治疗方案，通过基因检测明确肿瘤分型，指导后续选择靶向药（不同的肿瘤分型对应不同的靶向药）以及化疗的方案（先选靶向药，再选化疗）。
在《2020版CSCO胃癌诊疗指南》中，新增了二代测序作为Ⅱ级推荐。上述医生也表示，如果实在是经济情况不允许，或者是年纪较大，确定姑息治疗的，可以不做。
陆巍表示，自己之前治疗过一个患者，根据基因检测结果，更改了患者方案，效果非常好。他认为这个检测报告对于治疗是有极大帮助的。
而基因检测报告显示，马进仓的stmn1基因表达高，对抑制微丝蛋白的化疗药物耐药。也就是说，普通的紫衫类药物治疗，对马进仓的治疗可能无效。
接近陆巍的人士认为，据此报告结果，他没用对马进仓使用紫衫类药物，从而少走了弯路，争取了宝贵的治疗时间。
备受争议的治疗方案
在对马进仓姐姐的治疗中，陆巍一开始给出的治疗方案是化疗，并没有联合PD-1治疗。
马进仓姐姐的AFP（甲胎蛋白）指数在第一个治疗周期是上升的：6月23日是4600；7月10日到了6700。从第二周期开始，陆巍联合PD-1治疗。甲胎蛋白值从2393，降低到了255——这意味着治疗方案有效。
基于这一治疗经验，在接诊马进仓的时候，陆巍建议一开始就用化疗联合PD-1治疗。但奇迹并没有发生在马进仓身上，经过3个周期的联合治疗，效果还是不理想，马进仓的AFP持续升高。
但马进仓此前严重的腹痛症状一度缓解，甚至消失。
马进仓和姐姐罹患的家族性AFP阳性胃癌，无论在国内还是国外，相关报道少之又少。对于这样的病例，陆巍觉得有研究的价值，他查找文献发现，参照普通胃癌治疗，效果很差。
他建议马进仓，更改治疗方案——使用卡培他滨、奥沙利铂、培美曲塞、安罗替尼、他莫昔芬等药。
正是这一方案，在日后引起了轩然大波。
张煜质疑，卡培他滨、奥沙利铂这些常规的胃癌治疗用量过低，而用于治疗肺癌的培美曲塞、安罗替尼，乳腺癌用药他莫昔芬，属于超适应症用药，并没有治疗胃癌适应症。而未出现在手写诊疗单中，但在患者家属微博中提到的3万元一次的NKT免疫治疗，除了临床试验外，并没有批准进入临床使用。
培美曲塞、安罗替尼对于胃癌治疗虽然是超适应症用药，但在国内外的文献中，能找到临床使用依据。上述肿瘤科医生解释，在临床上，安罗替尼对于肝转移的患者，效果不错。在他的诊疗经验中，甚至见过几例患者用过之后，肝转移完全消失。
但这些用药属于和医生经验性相关、约定俗成的超适应症用药，并没有经过大量人群验证，没有写进说明书。
在他看来，如果严格按照说明书，张煜的质疑是有道理的。
但是他同时认为，医学进步还是需要进行创新研究，培美曲塞用于胃癌治疗的探索已经快20年了。“如果按照张煜的标准，一线化疗联合免疫治疗也没有写在指南里，但目前大家都在尝试、研究。”
具体到马进仓的案例，他的胃癌转移肝脏病灶非常严重，在接诊之初，能正常运转的肝功能已经很少，反而胃的病灶相对控制住，淋巴结转移也消失。
治疗肝上的转移病灶成为当下之急。这也可能是陆巍在超适应症用药这一模糊地带里，开出了培美曲塞、安罗替尼等药的原因。
另外，马进仓的肿瘤检测ER呈阳性，他推荐雌激素受体抑制剂——乳腺癌用药他莫昔芬也被派上了用场。这在北京某三甲医院肿瘤科医生看来，ER呈阳性的癌症患者使用他莫昔芬并没有错。
但这一备受指责的治疗方案，实际并没有实施。陆巍回忆，患者只实施了其中的奥沙利铂和卡培他滨，配了他莫西芬。“但患者家属又去问了别的医生后，就没有吃。”
花费十多万给肿瘤晚期患者
试验性治疗是否合理？
2020年11月份的一个凌晨的四点钟，马进仓突然发抖出汗。在上海这家三甲医院住院的近四个月里，经过了5次化疗的马进仓，癌症指标反而越来越高——甲胎蛋白指标已经飙到了2万5千多（正常值是25以下）。
10月份，陆巍因为工作原因被调到了海南，将马进仓给了另外的医生托管。马进仓的女儿开始绝望， “爸爸现在的情况，治愈是不可能的，只能控制，可是现在也控制不住，医生不知道什么原因被调去了海南，我们变成了没人管。”
当马进仓的家属捧着药问托管的医生该如何吃药，医生一句：“吃这么多药干嘛，只吃保肝的药就好了。”他们一下子陷入了“不知该相信谁”的迷茫。
2020年10月份，张煜在线上诊疗了马进仓，抨击了这份“乱用药”的诊疗方案后，马进仓及其家属彻底放弃了陆巍的诊疗方案。11月份，马进仓换了这家医院的另一个医生，去肿瘤科再次住院，治疗无效后，就回老家了。
2021年3月，马进仓的姐姐去世。她在2020年10月份停止治疗后，又存活了6个月。随后，马进仓也去世。
接近陆巍的人士认为，经过几个疗程治疗以后，“哪怕是治疗效果不好，也有可能是瘤负荷已经太高，化疗无法打压下去。但胃部的症状是缓解的。”马进仓备受折磨的腹痛，曾经得到缓解。患者及其家属一度对陆巍表达过感激之情。
面对纷争，陆巍甚至有点委屈。据接近他的人提及，马进仓在治疗过程里，做的一些检测，部分是从陆巍课题经费挤出来的。
但这些“免费”的检测，对于马进仓花费几十万的治疗费用，无疑是杯水车薪。
在马进仓女儿的微博里，充满一个青海患者远赴上海求医的艰辛——租的地下室阴暗潮湿，还有老鼠，动辄3万一次的NKT免疫治疗针。昂贵的药费，几乎全是自费。
北京医院肿瘤科某医生提到，肿瘤病人晚期之后可选择的医保用药很少，即使是医保用药，也面临着超适应症应用的情况。“从指南用药中看，马进仓的用药，除了标准铂类化疗以外，其他都是三线以后的治疗用法。”他谈到，这意味着绝大部分花费，病人需要自费。
一线治疗，通常指诊断以后的基本治疗，这时的治疗方案效果最好、副作用最小但有部分患者在一线治疗后，效果不好，再次出现肿瘤进展，且对一线治疗方案耐药，需要更换抗癌机理不同的方案，会考虑二线治疗。三线治疗，则是指二线治疗失败后，再换用其它方案的治疗。一般到三线时，可选择的药物和有效的治疗方案就越来越少了。
“如果之前医生将预后和花费充分告知患者，患者也同意的话，那就没什么可争议的。”他补充道。
接近陆巍的人士回忆，当时和家属讨论了利弊，也讨论了用药的价格。治疗的时候，患者依从性也蛮好。“特别是提到用PD-1单抗，反复讲了原理才用的。”他认为，NKT治疗目前是探索阶段，从原理上来讲可能与PD-1有协同作用。
上述人士强调，陆巍一直否认在自己的治疗期间向病人推荐使用过NKT。
具体到NKT治疗，受访的肿瘤科医生们普遍认为，NKT治疗，一般是放在最后，“放手一搏用的”。
张煜认为，对于经济本身不宽裕的马进仓，接受昂贵但疗效不确定的NKT治疗，并不妥当。
指南至上，还是个性化治疗？
4月7日，张煜更新了知乎。
“多数肿瘤有标准的初始一线治疗和二线治疗方案，经过反复临床探索和研究证实有效。医生无权随意给肿瘤患者制定独特的初始一线治疗方案，但是在标准方案反复失败之后，可以详细交代患者病情取得理解后，制定独特的新方案……但如果是刚诊断患者的一线治疗，必须遵守指南规范，想不遵守可以，医生需要发起临床试验，经过伦理委员会批准，并且要免费给患者使用，这是标准程序，非常严格。”
他坚持指南至上。因为“一些医生的探索，没有数据支持，谁都不知道是否有用。”
到底是指南至上，还是个性化治疗？面对晚期患者，如果搏一把，是否给了过度医疗可趁之机？
“这是现在的一个矛盾点，有些大夫比较激进，超适应用药包括更积极的手术都是常态，他认为这样部分患者可以获益，另一部分医生认为额外的探索性治疗会给更多的患者带来伤害，而且获益可能性太小，并不值。”北京某三甲医院主治医生提到。
中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科病区主任田艳涛打了一个比方，指南就像GPS定位一样，冲着你要的方向，给你去指引，但路上发不发生交通事故，前面是不是有一块石头，它是管不了的。还需要医生根据情况灵活来掌握。
“中晚期肿瘤的治疗，就跟打仗一样。”在几天前的一个多学科会诊案例中，一位肿瘤内科的专家发现，哪怕都是自己的学生，治疗策略上也会不一样。一个学生更愿意从一线先看一看，不行的话，再上二线、加上免疫治疗。另一个学生更愿意一上来，就三联或四联再加上免疫，认为这样见效快。他认为，医生治疗方案和理念、性格有关。
在北京另一家顶级肿瘤医院专家看来，对于晚期患者来说，没有试错机会了。“不是先用常规的化疗方案给他做，看有没有效果，再给他换方案。有些病情已经是极晚期，如果不搏一下，人很快就没了。”
这本身就是一个争议不断的领域——上述医生举例，“我们有个病人胃癌肝转移，普通化疗、靶向治疗、免疫治疗，几乎所有胃癌的方案都用过，从初诊估计3个月寿命到活了6年，他的那些方案，如果细说，很多不是指南推荐的，但人家活了6年。”
激进的疗法，也要考虑病人的家庭背景、经济条件。
在田艳涛看来，如果家属、患者不放弃治疗，经过不懈努力，多种尝试，有可能奇迹会出现。但有的病人，如若医生拿“奇迹”去诱导病人过度治疗，这就是一个医德的问题。
这一病例牵扯出的纷争并没有停止。
4月9日，外派支援海南某医院半年之后，陆巍回到上海，这也是他再次陷入风波中的一周后。他回家打开进半年未开的电脑，浏览器跳出来的竟然还是去年9~10月份，在研究制定马进仓的治疗方案，查文献的页面。
谭卓曌|撰稿