來源:iNature(ID:Plant_ihuman)
中風是我國國民的第一大死因。據報導,我國每年新發中風患者達350餘萬人,而70%的存活患者喪失獨立生活和工作能力。對於急性缺血性卒中,血管內血栓切除術前靜脈注射阿替普酶的益處和風險尚不確定。
2020年5月21日,海軍軍醫大學劉建民團隊在國際頂級醫學期刊NEJM(IF=91.25)線上發表題為“Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke”的研究論文,該研究為一項前瞻性、多中心、隨機對照研究,覆蓋全國41家學術型三級醫院,共篩選了1586例發病在4.5小時以內的前迴圈急性大血管閉塞性缺血性中風患者,最終656例納入研究,按照1:1的比例隨機分入直接取栓組(單純血管內取栓術,327例)和聯合治療組(取栓術前用阿替普酶靜脈溶栓,阿替普酶以0.9 mg/kg劑量給藥,329例)。
該研究發現,單獨血管內取栓不劣於靜脈阿替普酶和血管內取栓聯合治療(調整後的共同優勢比,1.07;95%置信區間,0.81至1.40;非劣效性P=0.04)。但是,直接取栓組取栓術前成功再灌注(2.4% vs 7.0%,OR=0.33)及總體成功再灌注的比例(79.4% vs 84.5%,OR=0.7)均低於聯合治療組。單獨取栓組的90天死亡率為17.7%,聯合治療組為18.8%。
總之,對於發病4.5小時以內的急性前迴圈大血管閉塞性缺血性中風患者,在改善功能性結局方面,單純血管內取栓術的效果不劣於阿替普酶靜脈溶栓聯合血管內取栓術。
面對“卒中”這一世界性難題,近年來普遍推薦採用溶栓後再取栓的標準治療方法。但由於固有學科劃分、區域轉診不暢、患者缺乏足够認識等限制,融合靜脈溶栓、動脈取栓的綜合療法在實際操作過程中並不是很理想,大大影響了救治效果。然而,阿替普酶在缺血性卒中患者血栓切除術前和術中的作用尚不確定。
阿替普酶可能會新增缺血區的早期再灌注,溶解血管內取栓後殘留的遠端血栓。然而,對於位於近端的大血栓,靜脈阿替普酶的溶解作用有限,部分溶解可能使目標血栓碎裂或引起血栓向遠端遷移,可能使血管內血栓切除術複雜化。靜脈注射阿替普酶也可能新增腦出血的風險。觀察性研究的薈萃分析表明單獨血管內血栓切除術和血栓切除術聯合標準阿替普酶治療的效果相同,但來自隨機比較這兩種策略的數據有限。
該研究進行了直接動脈內血栓切除術,以有效地為中國三級醫院大血管閉塞的急性缺血性卒中患者進行血運重建:一項多中心隨機臨床試驗(DIRECT-MT)以確定單獨血管內血栓切除術是否不劣於先行靜脈注射阿替普酶然後血管內血栓切除術(患有前迴圈大血管閉塞的急性缺血性卒中患者)。
該研究為一項前瞻性、多中心、隨機對照研究,覆蓋全國41家學術型三級醫院,共篩選了1586例發病在4.5小時以內的前迴圈急性大血管閉塞性缺血性中風患者,最終656例納入研究,按照1:1的比例隨機分入直接取栓組(單純血管內取栓術,327例)和聯合治療組(取栓術前用阿替普酶靜脈溶栓,阿替普酶以0.9 mg/kg劑量給藥,329例)。
在篩選的1586名患者中,有656名被納入,其中327名患者被分配到單獨取栓組,329名被分配到聯合治療組。就主要結局而言,單獨血管內取栓不劣於靜脈阿替普酶和血管內取栓聯合治療(調整後的共同優勢比,1.07;95%置信區間,0.81至1.40;非劣效性P=0.04)。但是,直接取栓組取栓術前成功再灌注(2.4% vs 7.0%,OR=0.33)及總體成功再灌注的比例(79.4% vs 84.5%,OR=0.7)均低於聯合治療組。單獨取栓組的90天死亡率為17.7%,聯合治療組為18.8%。
總之,對於發病4.5小時以內的急性前迴圈大血管閉塞性缺血性中風患者,在改善功能性結局方面,單純血管內取栓術的效果不劣於阿替普酶靜脈溶栓聯合血管內取栓術。
聲明:該研究是臨床試驗,不構成用藥指導,具體用藥情况請遵循首長醫生的醫囑。
參考消息:
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2001123
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