美國國立綜合癌症網絡(NCCN)以及美國癌症學會(ACS)等的臨床實踐指南均推薦,作為乳腺癌高危人群,BRCA基因突變女性應從25~30歲開始接受乳腺鉬靶X線攝影篩查。但是,美國《國立癌症研究所雜志》[J Natl Cancer Inst 2009,101(3):205]近日發表的一篇論文稱,上述人群的篩查起始年齡應該延至35歲,早於此年齡篩查帶來的射線暴露危害超過篩查獲益。中國醫學科學院腫瘤醫院徐兵河教授在點評該研究時指出,我國女性也不宜過早接受乳腺X線攝影篩查。
研究35歲開始篩查利才大於弊
約翰斯・霍普金斯・布隆伯格公共衛生學院的德岡薩雷斯(de Gonzalez)等此前的研究表明,對於有乳腺癌家族史的女性,40歲前乳腺X線攝影篩查的益處可能無法抵消射線危險。而對於BRCA基因突變者,雖然有臨床實踐指南推薦其在25歲時就開始每年接受乳腺鉬靶X線攝影篩查,但40歲前接受該篩查的安全性和有效性仍未明確,囙此該人群也面臨相似的問題:BRCA基因突變的年輕(<40歲)女性每年接受乳腺X線攝影篩查,射線誘導乳腺癌終生危險有多高?De Gonzalez等也為此再次進行研究。
為評估上述射線誘導乳腺癌危險,研究者採用了一種超額相對危險(excess relatire risk)模型,該模型基於匯總分析(納入3個隊列、7600例射線暴露者)建立。對於BRCA1突變者,25~29歲接受每年篩查導致的射線誘導乳腺癌估計終生危險為26/萬人,30~34歲接受篩查的估計終生危險為20/萬人,35~39歲接受篩查的估計終生危險為13/萬人。若要抵消這些危險,上述三個年齡段篩查分別需要使乳腺癌發病率降低51%、12%和4%。BRCA2基因突變率雖然低於BRCA1,但為抵消上述危險需降低的乳腺癌發病率估計幅度類似。
有隨機對照試驗結果已經顯示,乳腺X線攝影篩查可使40~49歲標危女性乳腺癌發病率降低15%~25%。根據這些結果,研究者認為,BRCA基因突變者在25~29歲接受篩查無淨獲益,30~34歲接受篩查的淨獲益很小,只有35歲或更晚接受篩查才有一定的淨獲益。
連結美兒童癌症生存者乳腺癌篩查不足
De Gonzalez等擔憂BRCA基因突變者乳腺X線攝影篩查過度,與他們的研究結果不同,美國紀念斯隆-凱特琳(Sloan-Kettering)癌症中心的學者們發現,童年時罹患癌症並接受胸部放療的女性生存者,接受包括X線攝影的乳腺癌篩查比例遠遠低於預期。該研究發表於《美國醫學會雜志》[JAMA 2009,301(4):404]。
因罹患小兒惡性腫瘤而接受胸部放療的女性,年輕時乳腺癌危險即顯著增加,囙此相關指南建議她們在25歲時或放療後8年就開始接受年度乳腺X線攝影篩查。但奧芬格(Oeffinger)等通過隨機調查參與兒童癌症生存者研究(CCSS)的625例女性後發現,25~39歲的女性中有63.5%在最近2年內未接受篩查,40~50歲的女性該比例為23.5%。
在上述人群中,臨床醫師對提高篩查率起關鍵作用,臨床醫師建議篩查的女性篩查率顯著高於未得到醫師建議者,在25~39歲人群中前者篩查率超出後者3倍(76.0%對17.6%)。研究者認為,臨床醫師對上述乳腺癌危險認識不足,是導致篩查不足的首要原因。
評論中國尚需研究數據製定篩查策略
中國醫學科學院腫瘤醫院專家
具有家族聚集性的乳腺癌,即家族性乳腺癌占所有乳腺癌的20%~25%,其中遺傳性乳腺癌為5%~10%。遺傳性乳腺癌與明確的基因突變相關,其中,最多的為BRCA1和BRCA2相關性乳腺癌。由於遺傳性乳腺癌患者的發病年齡可能較一般乳腺癌的發病年齡早,所以,許多學者認為,對BRCA突變攜帶者,乳腺鉬靶X線攝影篩查的年齡可提早至25~30歲。
De Gonzalez等發表在J Natl Cancer Inst上的研究論文表明,在權衡風險和受益後,乳腺鉬靶X線攝影篩查實際上不能使34歲以下BRCA突變攜帶者受益,而對35歲以上婦女則有一些益處。這些結果還提示,對34歲以下BRCA突變的年輕婦女,過度X線檢查可新增乳腺癌發病和死亡風險。
雖然歐美以及部分亞洲國家的BRCA突變流行情况已有研究結果報告,但中國內地的完整資料仍然缺乏。一般認為,中國乳腺癌的發病年齡較西方國家早,34歲以下患者占相當比例。在未掌握中國乳腺癌BRCA突變流行情况以及根據本文報告乳腺鉬靶X線攝影篩查無明顯益處的情况下,不宜在國內對這部分婦女開展常規乳線鉬靶X線攝影篩查。對於一般人群,建議對40歲以上婦女考慮做此篩查,而對中國BRCA突變攜帶者,何時開始篩查以及採用何種篩查手段為宜仍須進一步研究。