CT是現時眼眶病診斷中最常用的檢查方法之一。CT掃描可提供眼組織結構高解析度切面影像及灰階眼部影像，從而為眼科疾病的診斷提供了一種優越的檢查方法。但由於種種原因，在眼部病變的CT分析和診斷上仍存在諸多問題。眼內疾病的診斷超聲優於CT，而在眼眶病變的診斷中，CT優於超聲。本文就眼眶病變CT診斷上的一些問題進行討論，並介紹與眼眶病診斷有關的CT基礎知識，這對全面分析眼部CT片非常重要。
一、眼部CT掃描方法
1.橫斷掃描患者仰臥檢查床上，自眶耳線下方1cm向頭顱頂作連續掃描，直至眶頂，4～5mm厚的層面檢查需要6～8個層面。作薄層掃描時（1mm層厚），全部眼眶需要近40個層面。
2.冠狀掃描患者仰臥或俯臥檢查臺上，頭過伸，使頭矢狀線與床面一致，兩側眶耳線與掃描基線垂直，向外耳道前4cm處向前連續掃描，層厚4～5mm。如作眼內病變CT掃描則自眼球開始向後掃描。
3.造影增强方法此方法是靜脈給予一定量造影劑，注射完畢後再開始掃描。
4.壓頸檢查眶內靜脈曲張常規CT掃描時多不顯影，或僅顯示小部分病變，欲觀察病變全部範圍可行頸部加壓檢查。將血壓計袋纏於患者頸部，擺好位置，加壓至5.33kPa（高於靜脈壓），再行掃描檢查，掃描完畢後立即將氣囊放鬆。
5.視神經掃描方法
為詳細觀察視神經病變（腫瘤、外傷等），需要特殊CT檢查方法。首先需要1mm厚薄層面，因為正常視神直徑約3～4mm，常規4～5mm厚的層面不利於分析。第二需要特殊掃描角度，即作與眶耳線呈負15°的掃描線，再令病人眼向上視，這時視神經伸直，且與掃描線平行，CT即可在一個層面上觀察視神經眶內段甚至管內段的全長。
二、眼部CT掃描層面厚度
常規眼部CT掃描厚度為5mm，正常眼眶垂直高度在40mm左右，故一般水准掃描8個層面即可包括全部眼眶內結構。眶內病變體積較大，可採用5mm厚度的掃描層面。但遇一些特殊情况或病變需較薄層面厚度掃描，如球內病變、眼外肌病變、視神經病變、或估計病變直徑小於5mm時，需要3mm或1mm層厚掃描，否則因層面厚，病變小，不利於診斷和分析，甚至有可能遺漏病變的顯示。由於薄層斷面較少受體積平均影響，從而提高了影像分辨力，病變顯示更清楚。
三、與診斷有關的CT名詞解釋
1.CT值CT影像是由身體某一選擇層面一定數目的象素，按該層面固有的排列關係所構成。電腦對X線從多個方向掃描所得的資訊，計算出每個象素的X線吸收係數（或稱衰减係數）。這個衰减係數再換算成CT值（簡稱H），以作為CT檢查中表達組織密度的統一組織。CT值以骨皮質和空氣的衰减係數分別作為上、下限進行分度，這樣就得出CT值。骨皮質的密度是+1000H，空氣的密度是-1000H，水為0。眶內軟組織的密度值為+20～+60H左右，眶內脂肪的密度為-70～-90H。
2.CT的窗寬和窗比特
窗寬和窗比特是CT檢查中用以觀察不同密度的正常組織或病變的一種顯示技術。由於各種組織結構或病變具有不同的CT值，囙此欲顯示某一組織結構細節時，應選擇適合觀察該組織或病變的窗寬和窗比特，以獲得最佳顯示。
窗寬是CT影像上顯示的CT值範圍，在此CT值範圍內的組織和病變均以不同的類比灰度顯示。而CT值高於此範圍的組織和病變，無論高出程度有多少，均以白影顯示，不再有灰度差异；反之，低於此範圍的組織結構，不論低的程度有多少，均以黑影顯示，也不存在灰度差別。增大窗寬，則影像所示CT值範圍加大，顯示具有不同密度的組織結構增多，但各結構之間的灰度差別减少。减小窗寬，則顯示的組織結構减少，然而各結構之間的灰度差別新增。如觀察眼眶的窗寬為300H（窗比特+30H，窗寬範圍-115～+185H），即密度在-115～+185H範圍內的各種結構如眼外肌、視神經、球後脂肪均以不同的灰度顯示。而高於+185H的組織結構如骨質（+1000H）和腫瘤內鈣化（約為+200H），其間雖有明顯密度差，但均以白影顯示，無灰度差別，肉眼不能分辨；而低於-115H的組織結構均以黑影顯示，其間也無灰度差別。
窗比特是窗的中心位置，同樣的窗寬，由於窗比特不同，其所包括CT值範圍的CT值也有差异。例如窗寬同為300H，當窗比特是0H時，其CT值範圍為-150～+150H；如窗比特是+40H時，則CT值範圍為-110～+190H。通常欲觀察某一組織的結構及發生的病變，應以該組織的CT值為窗比特。
例如，眶內海綿狀血管瘤平掃CT值在+50H左右，增强後CT值可高達+100H以上。如窗寬為100H，窗比特為+30H，那麼其CT值範圍是-20～+80H，結果這個軟組織腫瘤的密度（+100H）因超過窗寬的上限+80H，則與骨皮質的密度（+1000H）在CT上就無灰度差异，均以同樣白影顯示，囙此易誤診為骨瘤。
有時為了更好的顯示骨病變，採用骨窗，即窗寬在1000H以上，可顯示細微的骨變化。圖3顯示（窗寬400H）右眶外壁骨及顳內前端骨增生（箭頭），外直肌移位；當採用骨窗時（1500H），骨增生的內部結構顯示良好，而眶內軟組織無法分辨（箭頭）。
四、增强CT掃描
由於球後脂肪CT值為-90H，眼外肌或視神經的CT值為+30H，一般眶內腫瘤的CT值也在+30～+50H範圍內（僅少數含有脂肪類的腫瘤CT值在0以下，如皮樣囊腫或脂肪瘤等，這有定性診斷意義），這至少120H的CT差值使眶內腫瘤不用增强掃描也顯示很清楚。
但有些特殊情况下，需要增强CT掃描，如眶上裂或眶下裂明顯擴大（提示病變可能向眶外蔓延）、視神經管明顯增粗、骨破壞、眶內病變向眶外蔓延等。例如視神經鞘腦膜瘤向顱內蔓延時，由於腫瘤的CT值（+30H～+40H）與顱內腦組織CT值（+30H）接近，CT無法顯示出腫瘤。增强CT掃描後（腫瘤可達+80H以上）多數可顯示出顱內病變。
增强後病變明顯增强說明腫瘤內含血管豐富，如眶內血管性腫瘤、多數炎性假瘤、惡性腫瘤等常有明顯增强現象；輕度增强的眶內腫瘤主要包括神經鞘瘤、含纖維成分較多的炎性假瘤等；無增强的包括各種囊腫類病變（但有時囊壁可有輕度增强現象）。由於所測CT值的位置或病變本身的CT值並非固定，且腫瘤的CT值在多數情况下互有重疊，無法僅據此作出較明確的診斷，所以測得的CT值僅作參攷。圖5為蝶骨脊腦膜瘤，平掃CT顯示右眼球高度突出，眶外壁軟組織塊影，眶外壁後端肥厚，顱內未見腫瘤侵及（箭頭）。增强CT掃描後顯示腫瘤侵及顱內海綿竇（箭頭）。
五、常見眶內病變CT徵象
1.良性腫瘤眶內良性腫瘤CT掃描多顯示為圓形、類圓形、橢圓形高密度占位病變，邊界清楚，內密度均質（指腫瘤內密度在CT片上均勻一致），如海綿狀血管瘤、神經鞘瘤、淚腺良性多形性腺瘤。因腫瘤長期緩慢增長可引起眶內壓增高，CT顯示眶腔普遍或局部擴大。
2.惡性腫瘤惡性腫瘤呈浸潤性增長，CT掃描常顯示腫瘤邊界不清楚，形狀不規則，常合併骨破壞，如副鼻竇癌眶內侵犯。但有些眶內惡性腫瘤顯示類似良性腫瘤的CT征，如形狀類圓形、邊界清楚、內密度均質、無明顯骨破壞等，如橫紋肌肉瘤、淋巴瘤、淚腺腺樣囊性癌等。
3.炎性假瘤炎性假瘤是常見的眶內占位病變，CT顯示病變多位於眶前部，並附於或包裹正常結構如眼球、眼外肌或視神經。病變形狀不規則，邊界不清楚，多數病變累及雙側眼眶。部分彌漫性炎性假瘤可波及眶內所有結構，呈全眶腔彌漫性密度增高，眶內正常結構均被遮蓋。
4.血管畸形常見的眶內血管畸形是靜脈性血管畸形，也稱靜脈性血管瘤。因病變範圍常較廣泛，CT顯示眶內病變呈邊界清楚，形狀不規則，且範圍較廣泛的高密度占位病變，但也有單個的血管畸形性病變。病變內常合併有靜脈石，這對診斷非常有幫助。
5.骨增生骨增生即骨肥厚。能引起眶骨增生的病變主要包括蝶骨脊腦膜瘤和骨纖維异常增生症。前者CT顯示蝶骨脊（眶外壁）肥厚，鄰近的眶內或顱內有軟組織塊影；後者為廣泛骨增生，常累及額骨、眶外壁、篩骨、眶頂、上頜骨等，病變邊界不清楚，眶內或顱內無軟組織塊影，由於眶壁增生致眶腔縮小。
6.骨破壞一般見於惡性腫瘤、轉移癌，也見於肉芽腫性病變，CT顯示骨壁呈不規則骨缺損，或呈蟲蝕狀、蜂窩狀，骨破壞鄰近有軟組織塊影。
7.鈣化鈣化在眶內腫瘤中雖不多見，但具有特徵性診斷意義。鈣化分兩種：一種為血管內鈣化，因其呈圓形，也稱靜脈石，主要見於靜脈血管瘤，靜脈曲張，少見於海綿狀血管瘤等病變；另一種是不規則鈣化，見於腦膜瘤、淚腺上皮性惡性腫瘤、神經鞘瘤等。
8.骨缺失一般是某種先天性病變引起骨發育不良所致，如神經纖維瘤病的眶外壁或眶頂骨缺失、眶上裂明顯擴大。CT顯示骨缺失的邊界清楚，圓滑，周圍一般無軟組織塊影。
9.骨折骨折CT較容易診斷。但應注意篩骨紙板、眶下壁因骨壁菲簿，甚至無明顯線狀骨密度影，不要誤認為骨折。臨床上常見的包括各種眼眶底、眶內壁的爆裂性骨折，嚴重的還有眶外壁、顴弓、上頜骨骨折。分析眼眶爆裂性骨折時，應注意骨折面積大小（骨折面積愈大，將來眼球內陷機會愈多；骨折面積小，雖不易引起眼球內陷，但可導致複視）、有無眶內軟組織、眼外肌疝出或嵌塞。
10.甲狀腺相關眼病甲狀腺相關眼病也稱Graves‘病，這是最常見的單側和雙側眼球突出原因。臨床上有眼瞼退縮、上瞼遲落等一些典型體征。而CT在疾病的不同時期顯示出不同的形態學的改變，主要CT征包括：眼球突出、眼外肌肥厚、脂肪墊擴大，其中以眼外肌肥厚最常見。其受累頻率依次是下直肌、內直肌、上直肌和外直肌，晚期提上瞼肌、上斜肌均肥厚。甲狀腺相關眼病的眼外肌肥厚特徵為以肌腹梭形肥厚為主，邊界清楚。但當下直肌肥厚做水准CT掃描時，易誤診為眶內腫瘤，此時應做冠狀CT鑒別。
11.其它繼發性改變（1）眶腔擴大任何長期眶內占位病變均可造成眶腔普遍或局部擴大。成年人病史多在一年以上，兒童眶內占位病變3個月即可出現眶腔擴大。（2）眼球變形眶內硬性病變或生長較快的腫物可至病變接近的眼球壁變形，甚至呈“帳蓬狀”。（3）眶內正常結構移位眶內膨脹性生長的腫瘤可致眼外肌、視神經發生移位。
六、眶內結構的增粗或腫大
眶內一些結構可因某種原因致增粗或腫大，如眼外肌、視神經、眼上靜脈、球後脂肪。這些病變也是眼球突出較常見的原因，但常被臨床醫生所忽視。
1.眼外肌肥厚眼外肌肥厚在眼部CT中較常見，主要原因包括：甲狀腺相關眼病（Graves’病）、炎性假瘤、外傷、寄生蟲等病變眼外肌肥厚原因眾多，應結合臨床綜合分析，或借助其它檢查方法進行診斷，如超聲，MRI等。
2.視神經增粗視神經可因腫瘤、炎症、壓迫等病因而增粗。
3.眼上靜脈增粗現代高分辨力CT可顯示正常眼上靜脈。眼上靜脈起自內眦部，於視神經上方與上直肌間穿過眶中部，達眶上裂。臨床上常見的眼上靜脈增粗主要是頸動脈-海綿竇瘺。水准CT掃描顯示視神經上方層麵條索狀高密度影，並自內側斜向外側；冠狀CT示視神經上方（或內上，外上）圓形高密度影。輕度增粗時需要與對側比較。
4.球後脂肪墊增厚此征臨床易忽視，臨床常因眼球突出而作CT檢查。但CT僅顯示眼球突出，並無占位病變、肌肉增厚等其它徵象，實際這就是球後脂肪墊增厚。此征雖無特殊意義，但常見於甲狀腺相關眼病、眶內輕度慢性炎症等病變。
七、CT診斷眶內病變的優缺點
各種檢查方法都有各自的優點和缺點，CT掃描也不例外。正確瞭解其特點，才能充分發揮其優勢，提高正確診斷率。
1.CT的優點
（1）影像直觀在CT片上可直接觀察到病變的位置、形狀，影像逼真，易於診斷。
（2）一個層面可同時顯示眶內及眶周結構，如副鼻竇、顱內，故對眶內病變眶外蔓延或眶繼發性腫瘤顯示良好。
（3）調節窗寬可觀察骨質的細微改變，如骨破壞，骨折，骨性病變。
（4）有些病變可僅根據CT做出準確的術前組織學診斷，如皮樣囊腫內的負值區；惡性腫瘤的骨破壞；血管性病變的鈣化；淚腺上皮性腫瘤的骨凹；視神經腫瘤獨特的增粗形狀；甲狀腺相關眼病的眼外肌肥厚等等。
（5）較精確的病變定位診斷，尤其是軸比特和冠狀比特聯合掃描，可全面瞭解眶內病變的全貌及精確位置、大小，為手術入路選擇提供可靠的形態學依據。
2. CT的缺點及限度
（1）水准掃描的限度水准CT掃描受掃描角度的限制和影響，不能很好的顯示接近眶頂、眶底的扁平病變或骨折、骨破壞。臨床上眶底爆裂性骨折常因只做了水准CT掃描而被漏診。同樣眼球上、下極的病變水准掃描時也顯示不佳，這在臨床診斷中不能忽視。
（2）冠狀掃描的限度冠狀掃描一般不作常規掃描方法，只作為水准掃描的補充檢查，因有缺乏對眼眶整體情况瞭解的缺陷。但有些病變冠狀掃描可能是最佳的診斷方法，如眶底爆裂性骨折等。
（3）不能區分密度接近的結構或病變軟組織腫瘤和正常視神經的CT值均在+30H左右，故當腫瘤體積較大或充滿眶腔時，CT無法顯示腫瘤和視神經的關係，囙此，臨床常有將眶內一般腫瘤誤診為視神經腫瘤的例證。
八、閱CT片時注意事項
由於眼科醫生具有眼科疾病的臨床相關知識，所以在閱片時要結合疾病本身所具有的表現，再分析CT片其診斷可靠性相對較大。
1.全面分析醫生面對任何眼部CT片都要全面分析，否則易於遺漏。首先注意眶內有無占位病變、正常結構有無增粗、有無繼發改變，然後觀察眶周圍結構（副鼻竇、顱內）有無病理改變。
2.兩側位置是否對稱位置對稱的正常眼部CT片應雙側眼球、眼眶大小一樣。如位置不對稱，可致一側眼眶大，另一側較小，同一結構不在同一層面上，易造成分析困難，也易造成一側眼球突出的假像。所以，在分析不對稱的CT片時，應將正常情况下同一層面的結構相比較，才不致造成分析困難。
3.窗寬和窗比特有經驗的眼科醫生不用觀察窗寬和窗比特標示即可正確估計其多少，如經驗不多應注意CT片上所提示的窗寬和窗比特，因其可影響對病變的分析。
4.如何確定是增强CT片因臨床常有增强CT片，但片中並不顯示。只要觀察頭顱內有無血管影即可確定，顱內有血管影出現是增强CT片。
九、如何描述眼眶CT片眼科醫生經常面臨如何正確描述眼部CT片，才能較準確的寫出較正確的報告。以眶內腫瘤為例，當發現占位病變後，應描述其位置（球旁、球後、視神經的哪一側）、形狀（圓形、橢圓形、不規則形、扁平形）、邊界是否清楚、內密度是否均質（有無低密度區）、有無繼發改變（眶腔擴大、眼球突出）、骨質改變、相鄰結構有無异常、增强前後CT值有無變化等。這樣才能全面描述眼部CT片。
十、如何開CT申請單
眼科醫生面對一個眼球突出的病人，如何開出一張你理想的CT申請單呢。
1.掃描位置的選擇首先應選擇眼眶軸比特或稱水准CT，此CT片可全面瞭解眶內及周圍結構的情况，尤其軸性眼球突出時，估計病變位於球後肌錐內時，軸比特掃描可清楚顯示。
如果病變位於眶上、下緣附近，如淚腺扁平性增大，或懷疑眶底爆裂性骨折應選擇冠狀CT，觀察眶頂或眶底部的病變。懷疑上頜竇癌眶內侵犯時，冠狀CT可清楚顯示上頜竇病變與眶內病變的相關關係和病變起源的位置。淚腺扁平性腫大、眶頂骨增生、眶底骨折軸比特掃描時的漏診、水准掃描時下直肌肥厚誤診為眶內腫瘤的病例臨床時有發生。此時冠狀CT可能解决這一問題。
2.窗寬和窗比特的選擇常規眼眶CT掃描，窗寬300-400H，窗比特+30H。如遇眼眶骨性病變可考慮用骨窗（窗寬多在1000H以上），利於骨質的顯示。但眶內軟組織如眼外肌顯示欠佳。
3.增强CT掃描的選擇一般眶內病變CT值接近，增强掃描後CT值也有較大重疊，一般僅根據CT值較難判斷腫瘤性質。故增强CT掃描多適用於腫瘤有可能向眶外蔓延或眼眶繼發性腫瘤的診斷。
4.層面厚度的選擇眼眶常規做4-5mm層厚的CT掃描，如懷疑眶內較小的病變，或視神經病變或眼內腫瘤應做簿層CT掃描，厚度為1-3mm。和其他眼科疾病相比，眼眶病並不少見，但對許多眼科醫生和影像科醫生可能均較陌生。所以，眼科醫生應經常和影像科醫生一起閱片，共同分析和討論，以新增雙方在診斷方面的知識，提高診斷水准。單靠CT報告往往會出現診斷上的錯誤。
十一、如何選擇眼科影像診斷方法
面對如此眾多的診斷方法，如何選擇一種或盡可能少的檢查方法，達到最佳診斷效果。由於本文未討論眼科超聲和MRI等診斷方法，但在眼眶病的診斷中均有重要位置。
總之，CT是一種常用的臨床檢查方法，每個臨床醫生均應學會如何分析和診斷各種眼內或眼眶疾病，不致誤診或漏診，提高臨床正確診斷符合率。臨床醫生還應全面瞭解眼科各種常用檢查方法各自的優缺點，充分發揮它們的長處。但應注意的是，CT掃描只是一種檢查方法，臨床醫生切不可忽視臨床上非常簡單且有效的檢查，包括詳細的病史詢問，而單憑CT所見，很容易出現診斷錯誤並延誤治療。