隱藏在PET-CT腫瘤檢查背後的輻射危險

“把身體隱患消除在萌芽狀態,PET-CT一次檢查就够。”藺宏偉表示,PET-CT多用於晚期腫瘤復發的確診、定位,或者來源不明的腫瘤的診斷。對於PET-CT用於腫瘤治療的作用,業界已有共識。前述三甲腫瘤醫院醫生指出,PET-CT檢查並不能取代CT和MRI檢查。事實上,PET-CT檢查並不能檢查出所有腫瘤。

“把身體隱患消除在萌芽狀態,PET-CT一次檢查就够。”一家預約掛號網站打出了這樣的廣告。

一比特曾嘗試過PET-CT體檢的健康人表示:“一次PET-CT檢查,就能查遍全身,值。”

因在腫瘤診斷方面獨具優勢,這項價格高昂的檢查除了用做診斷與治療,也被用於對健康人進行體檢,並日益受到追捧。

在一些體檢機构,只需一個電話,就可以預約PET-CT檢查,價格在7000元-14000元不等。一比特醫生說:“一些PET-CT體檢中心甚至常年有人排隊等候。”

但不久前,革命军306醫院腫瘤外科的醫生藺宏偉發佈微博,責備PET-CT有“濫用”之勢。他呼籲:“PET-CT不是用來做體檢的!”

財新《新世紀》10月末在芬蘭參觀一家私立的癌症檢測理療中心時,也被告知,不會隨便使用PET-CT進行體檢。“再有錢也沒有用,必須得其他儀器檢查之後,醫生認為有必要才能做。”該醫院院長說。

具有臨床價值

“三號患者,請將手中的液體喝掉三分之一;八號患者,請到注射室注射藥物。”11月15日,在某三甲腫瘤專科醫院的PET-CT中心,一比特放射科醫生正對不同患者發出不同的指令。

“這裡的液體是指造影劑,需要注射的‘藥物’則是含有放射元素的顯像劑。”醫生對財新《新世紀》說。

PET-CT是當今最高端的醫學影像診斷設備,它結合了正電子發射斷層顯像和X射線斷層掃描兩種診斷管道,十年前開始被用於臨床。

由於可以將兩種不同成像原理的設備同機組合,兩種影像融合後,既有精細的解剖結構又有豐富的生理、生化功能資訊,能為確定和查找腫瘤及其它病灶的精確位置定量、定性診斷提供依據。

但是,PET的顯像需要放射性元素。現時最常用的顯像劑“18F-FDG”,就是含有放射性的氟元素18F的葡萄糖類似物。PET-CT通過探測18F-FDG在體內的放射性分佈,尋找葡萄糖代謝特別旺盛的惡性腫瘤。

“對於腫瘤的治療來說,PET-CT能更好地對臨床治療進行動態監測。”前述三甲腫瘤醫院PET-CT中心醫生對財新《新世紀》說。以淋巴腫瘤為例。現時,淋巴腫瘤的治療仍是試探性的,以往,在一線化療四個週期後,需要通過CT判斷一線治療是否有效,此後再進一步選擇治療方案。

“但淋巴瘤患者對化療只有八個耐受週期,如果這四個週期的治療顯示無效,那麼剩下可以彌補的時間也所剩無幾了。”他說,“但PET-CT出現後,一些研究認為,最快24小時就能判斷治療是否有效。而我們在實際應用中,通常保守些,在兩個週期的治療後,可以判斷治療是否有效。對於年輕的淋巴瘤患者來說,這大大節省了治療時間,對他們的生命意義重大。”

除對評估監測腫瘤的治療效果、協助臨床製定和調整治療方案作用顯著,PET-CT對於尋找腫瘤的原發灶、早期發現腫瘤轉移,鑒別腫瘤治療後的復發、殘存或治療後的改變,確定腫瘤的生物靶區、指導精確放療,指導腫瘤活檢及介入治療等方面也有重要作用。

藺宏偉表示,PET-CT多用於晚期腫瘤復發的確診、定位,或者來源不明的腫瘤的診斷。但對其用於體檢,他表達了强烈質疑:“PET-CT絕非用於常規體檢!它需要往身體裏注射一種藥物,具有輻射。對身體可以說是有害的!”

爭論囙此而起。有放射科醫生反駁稱,“PET-CT是安全的”;“在癌症高發的中國,只要經濟能够負擔,用PET-CT進行體檢值得考慮。”

那麼,PET-CT到底能否用於健康人的體檢?

風險與收益

對於PET-CT用於腫瘤治療的作用,業界已有共識。現時,美歐諸國均已將某些成本效益高的PET-CT治療檢查納入醫保報帳範圍。

“美國2007年的統計顯示,僅非小細胞肺癌一項,由於用了PET-CT,就給美國政府的聯邦醫療保險省了19億美元,而這只是美國多種保險中的一種。”解放軍總醫院核醫學科主任田嘉禾對財新《新世紀》說。

在不久前由北京大學腫瘤醫院主辦的“燕京腫瘤臨床與PET/CT應用會議”上,多位中國腫瘤專家與放射專家呼籲:在限定了適應症後,應將PET-CT對某些疾病的治療檢查納入醫保。

不過,相比多國醫保對PET-CT用於臨床治療的積極支持,絕大多數國家並未將PET-CT體檢納入報帳範疇。

“這不是因為價格,而是因為風險。”荷蘭癌症研究所核醫學部專家柯尼裏斯·霍夫納格爾(Cornelis A。Hoefnagel)對財新《新世紀》表示,“像日本那樣的PET-CT體檢,可能100個人裏才檢查出5個人。為了5個人而讓其它95個人承擔輻射風險,不值得。”

PET-CT的安全性一直受到質疑。2009年4月《放射醫學》雜誌的一篇文章指出,在對香港和美國進行的放射劑量研究表明,現時全身PET-CT掃描伴隨著大量的輻射劑量和致癌風險。

日本是最廣泛使用PET-CT進行體檢的國家,由此催生了國際“體檢旅遊”服務。該項服務現時也吸引了大量中國人。即使在日本國內,對PET-CT體檢的爭議也未能避免。

“用PET-CT進行體檢的成本收益如何,這方面的證據還不足。”日本國立癌症中心統計分析科主任片野田耕太對財新《新世紀》表示,“現時PET-CT體檢主要是由一些醫療機構的利益驅使,我們還在等待更多的證據,不會將它作為指南來推動。”

一篇發表在2007年《亞太腫瘤預防雜志》的論文表達了更加負面的觀點。該研究發現,在用PET-CT對50歲-59歲的健康日本人進行體檢時,其陽性預測值僅有3.3%。也就是說,經PET-CT體檢發現有腫瘤异常的患者中,近97%都不是真正的惡性腫瘤患者。

而若以60公斤體重為標準,則一次PET-CT掃描的有效輻射劑量在6.34毫西弗至9.48毫西弗之間。

“這意味著,在日本,很多假陽性患者暴露在至少6.34毫西弗的輻射中,卻並沒有得到真正的收益。”論文指出,“對於PET-CT在健康人中的運用,仍需更多效果評估。”

無獨有偶,由加拿大政府資助的非營利性組織“加拿大醫療服務研究基金會”也指出,PET-CT掃描不僅不能預防癌症相關的死亡,還會給患者帶來風險。

該基金會的一份報告指出,一個好的檢查應該具有易感性和特异性,錯誤率較低。它應該能够降低某種疾病的死亡率,而且不應使人們受到不應有的傷害。

“沒有證據表明,PET-CT掃描能預防癌症相關的死亡。”在梳理了近年來對PET-CT體檢效果評估的多篇論文後,這篇報告稱,“PET-CT掃描既不具有易感性也不具有特异性,它還給患者帶來大量的風險,包括不必要的檢查、過多的放射暴露以及很高的錯誤率。此外,它還新增了過度醫療的幾率。”

造成還是緩解焦慮?

爭議同樣存在於中國的放射科和腫瘤醫生之間。

“如果我的朋友想檢查是否患有腫瘤,我會建議他做PET-CT檢查,因為PET-CT檢查的整體性是其它檢查無可取代的。”北醫三院一比特放射科醫生對財新《新世紀》說。

但南京軍區福州總醫院腫瘤科主任歐陽學農對財新《新世紀》表示:“一般不給健康人作為體檢推薦。因為這項檢查花費大,輻射較大,在發現空腔臟器(如食管、胃、腸等)病變方面還有盲區,不能代替胃鏡與腸鏡檢查。”

前述三甲腫瘤醫院醫生指出,PET-CT檢查並不能取代CT和MRI檢查。“每項檢查都有其優勢。有時候在做PET-CT檢查時,我們還會要求病人進一步進行CT、MRI甚至B超檢查。”

事實上,PET-CT檢查並不能檢查出所有腫瘤。在對原發性肝癌的診斷上,PET-CT就效果不佳。

在PET-CT是否安全的問題上,醫生們也莫衷一是。各項有關PET-CT的文宣資料都有這樣的表述:“接受PET-CT檢查時,受檢人靜脈注射的放射性顯像劑僅含極微量的放射性,衰變極快,通常在幾十分鐘到幾小時內就能完全從體內清除,對人體不會構成傷害。”

很多醫生據此認為,“PET-CT的安全性毋庸置疑。”但也有醫生指出,即使單次PET-CT檢查是安全的,如用於健康人體檢,因需使用多次,其累加風險如何,現有研究並不充分。

有的觀點甚至挑戰了整個健康體檢的必要性。“對健康人進行經常性體檢本身就需要質疑。”北京協和醫院一比特放射科醫生對財新《新世紀》表示,“PET-CT能够發現一些很小的腫物,但有時即使發現了也沒有意義。因為太小沒有辦法進行檢測,這樣的檢查只能造成患者的焦慮,引發一輪又一輪不必要的檢查。”

實際上,儘管影像學檢查進步飛速,但判斷是否為惡性腫瘤仍然只遵循一個“金標準”,即對病變組織進行病理檢查。“新的檢查手段層出不窮,影像越來越清楚,但一定是好事嗎?”

北京協和醫院另一比特放射科醫生的觀點恰恰相反:“有很多人來做PET-CT檢查,不是因為不舒服,就是因為心理焦慮。現在腫瘤發病率那麼高,他總是懷疑自己得了癌症,如果檢查能緩解他的焦慮,你說是否值得?”

不過,中國醫學科學院、北京協和醫學院腫瘤流行病學家喬友林教授,也對PET-CT用於普通人群體檢持否定態度。

他指出,現時許多癌症都有成熟簡便廉價的檢測方法,而PET-CT檢查過於昂貴,且存在風險,“不具備向全體人群推廣的價值。”

田嘉禾也坦承,PET-CT用作常規體檢確實需要指導原則。“應該建立一個疏導方法,什麼情况下應該用,什麼不應該用。”他說,“我主張對於高危人群,也就是有腫瘤家族史、抽烟、喝酒等不良生活嗜好的人群可以使用PET-CT進行體檢。”

“現有的數據積累還不够。”前述三甲腫瘤醫院醫生說,“如能先進行初步篩查,發現腫瘤標誌物异常後再進行PET-CT檢查,是一種更為妥當的做法。”

另一個不容忽視的事實是,當前影像學檢查的安全與操作規範亟待完善。“在我們中心康復的一個癌症晚期病人,在四個月內被要求做了六次CT檢查,其中兩次PET-CT,理由是別的醫院的不行,來我這兒就要重做。都是北京的著名醫院啊。”在藺宏偉發佈的那條微博下,有這樣一條留言。(轉)

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