膽管癌的診斷方法各异,具體取決於疑似病變的位置以及患者有無原發性硬化性膽管炎病史。遠端肝外膽管細胞癌可能會發現膽管直徑突然改變。門周部膽管細胞癌表現為肝內膽管擴張而肝外膽管管徑正常。肝內膽管細胞癌在影像學中會發現腫塊性病變,常位於非硬化性肝臟中。
膽管癌如何根據病變部位來進行診斷?
一、遠端肝外膽管細胞癌
如果患者存在遠端肝外膽管梗阻證據,那麼下一步的評估優選EUS或內鏡下逆行胰膽管造影,因為它們能够直接觀察异常區域並實現活檢,而且內鏡下逆行胰膽管造影還有實施治療干預的可能。
一般優選EUS,因為內鏡下逆行胰膽管造影需要向膽管注射造影劑,導致膽管引流功能受損的患者有可能發生上行性膽管炎。然而,接受FNA的患者可能存在惡性腫瘤細胞在活檢針道中播散的風險。實施內鏡下逆行胰膽管造影時,應該從所有病變或明顯狹窄處獲得刷片細胞學樣本。如果條件允許,也可以考慮實施管內超聲檢查來協助區分良性狹窄與惡性狹窄。雖然膽管鏡尚未普及,但可用其直接觀察膽管,並活檢不確定的狹窄。
如果內鏡影像或組織樣本高度提示膽管細胞癌,一般將進行腫瘤分期。若內鏡影像和組織樣本無診斷意義,一般將實施MRI或多期對比增强MDCT掃描。如果橫斷面成像檢查可見腫塊,一般將進行CT或MRI引導下的活檢。但和EUS-FNA一樣,患者也存在腫瘤細胞在活檢針道中播散的風險。如果此舉失敗或橫斷面成像未見腫塊,則可能需要手術來證實診斷。放射影像學顯示的膽管細胞癌可能性高到陰性活檢結果可能為假陰性,而且腫瘤有切除可能時,無需活檢。
二、門周部膽管細胞癌
對於肝門病變,磁共振膽胰管成像正在逐漸成為首選影像學檢查,而有創膽管造影的應用正在减少。肝門腫瘤患者存在內鏡下逆行胰膽管造影後發生上行性膽管炎的風險,因為難以實現完全膽汁引流。不能行MRI的患者可採用多期對比增强MDCT掃描,但後者對區域外淋巴結病變的敏感性有限,即至主動脈周圍淋巴結、腔靜脈周圍淋巴結或腹腔動脈淋巴結的轉移以及腹膜轉移。
如果影像學檢查或組織樣本高度提示膽管細胞癌,那麼一般直接進行腫瘤分期。但診斷仍不明確時,一般會行內鏡下逆行胰膽管造影聯合刷片細胞學檢查。條件允許時,可以實施膽管鏡檢查來評估膽管。或者在影像學檢查發現腫塊時實施MRI引導或CT引導的活檢,但有惡性腫瘤細胞在活檢針道中播散的小風險。如果診斷仍不明確,則可能需要手術來證實診斷。
三、肝內膽管細胞癌
如果懷疑肝內病變,那麼下一步應行橫斷面成像檢查,以便區分膽管細胞癌與HCC,前提是尚未發現或懷疑肝外惡性腫瘤,這種情況下應首先排除轉移性疾病。如果初始影像學檢查無診斷意義,則可以實施其他影像學檢查方法。如果診斷仍不確定,則可能需要切除或活檢病變。