肺鱗癌治療方案匱乏，晚期患者的5年生存率只有5%左右。由於基因突變發生率較低，目前國內的常用方案為化療，似乎治療手段非常受限。近期，國內專家在SCI上新發表了個案報導，該鱗癌患者成功活過了5年以上，治療方案也非常出彩，循序漸進，披荊斬棘，最終實現長生存。話不多說，一起看看。
晚期肺鱗癌患者活過了62.4個月：
靈活切換化療、靶向、放療
確診後，先行常規化療，再用低毒高效的白蛋白紫杉醇，長時間不進展
2013年4月，一45歲男性患者，無吸烟史，因胸悶、呼吸困難、右肩疼痛持續1個月，遂前往武漢市同濟醫院就診，CT顯示右肺癌，伴有右胸膜、縱膈、右肺門轉移灶及右胸腔積液。行胸腔鏡火箭先是為低分化鱗狀細胞癌（來源於右肺），免疫組化結果為PCK（+），CK5/6（+）和Ki-67（+，≈30%），基因檢測為發現EGFR突變。患者最終被確診為晚期（IV）有肺鱗癌。
病理檢查確診為低分化鱗狀細胞癌
隨後，患者接受多西他賽（75mg/m2，第1天）+順鉑（75mg/m2，第1天）化療作為一線治療方案。2013年7月，化療兩個週期後疾病出現進展。患者換用白蛋白紫杉醇（100mg/m2，第1,8,15天）+順鉑（75mg/m2，第1天）作為2線治療，6個化療週期後腫瘤明顯縮小。患者一直疾病穩定維持了2年。
上圖為患者的CT結果：圖A為治療前，圖B為一線多西他賽+順鉑化療後疾病進展，圖C為白蛋白紫杉醇+順鉑治療後腫瘤明顯縮小。
反復進展，加用抗血管藥
2015年6月，疾病再次進展，患者使用吉西他濱（1250mg/m2，第1,8天）+奈達鉑（75mg/m2，第1天）治療4個週期後，用單藥吉西他濱維持。2016年1月，疾病又進展，患者使用長春瑞濱+恩度（國產抗血管生成藥）作為四線治療，藥物對疾病有很好的療效，但出現胃腸道反應不耐受而在3個治療週期後停藥。接下來，醫生决定再次使用白蛋白紫杉醇，主要是考慮到患者之前對白蛋白紫杉醇的療效較好。果然得到可觀的療效，並且在11個月後才復發。
多方案輪替成功逆轉乾坤：先用放療，檢測出基因突變再用靶向藥治療，最終再換安羅替尼挽救耐藥
經過全面評估，患者接受右肺放療（DT=50Gy/5F），腫瘤縮小，但6周後再次增大。由於患者出現放射性肺損傷（RILI），伴有咳嗽、氣短，遂接受以皮質類固醇激素為主的治療。2017年1月，肺穿刺活檢顯示為非角化鱗癌，免疫組化顯示ALK重排陽性，血液檢測也得到相同結果。於是，2018年2月患者接受ALK一代靶向藥克唑替尼治療，同年7月患者換用安羅替尼（國產小分子多靶點抗血管藥）。直到現在，患者疾病控制仍然穩定，腫瘤無明顯增大，放射性肺損傷明顯好轉，現時還在持續隨訪。
圖A和圖B分別為2016年5月、2016年12月經白蛋白紫杉醇化療7個週期後，CT下腫瘤達到長時間的PR（部分緩解），圖C為2017年4月疾病進展，圖D為右胸部放療後腫瘤再次縮小。
該患者在治療全程接受了多次活檢和基因檢測，對疾病發展進行全面、動態的瞭解，並在一種方案進展後給予針對性的下一步治療，儘管患者歷經多線耐藥，最終以個體化綜合治療方案成功存活了62.4個月以上，實現了晚期肺癌長生存之夢！以下時間軸展示了患者的用藥全程，共用經歷了七線治療。
個體化治療方案解析：
①患者確診時間為2013年，當時肺鱗癌一線治療仍以化療為主，於是患者選擇了常規化療方案。患者在一線治療進展後，採用白蛋白紫杉醇治療。白蛋白紫杉醇是紫杉醇溶劑的改良版，相比紫杉醇，它有更加低毒高效的特性，在本案例中與順鉑聯用後達到23.9個月的無進展生存期（PFS）。
②隨後，患者還使用了長春瑞濱聯合抗血管藥。我們知道，恩度作為國內研發的抗血管生成藥，除了具有抑制腫瘤新生血管生成，阻斷營養供應，“餓死”腫瘤細胞的功能外，還能對腫瘤組織中雜亂的血管系統進行修飾和“條理化”，進而使治療藥物能够更順利的到達腫瘤各個部位，殺傷腫瘤。案例中恩度與化療聯用，意在提升治療效果。遺憾的是，本案例患者用恩度+化療雖然有效，患者未能耐受不良反應而最終停藥。
③患者在化療進展後還進行了放療。其實，姑息性放療對於晚期肺癌的治療也非常重要，不僅可以改善肺部症狀，還能控制局部病灶的進展，如本案例所示，放療的PFS達到6個月。
④放療進展後，患者發現ALK重排，用相應靶向藥克唑替尼治療有效。我們知道，ALK重排在非小細胞肺癌（NSCLC）的發生率並不高，在肺鱗癌的出現率更低（約1%）。既往有個案報導，肺鱗癌ALK陽性用靶向治療同樣可以起效，本案例亦如此，囙此對於經濟條件較好的肺鱗癌患者，研究者建議也進行基因檢測。
⑤多次耐藥後，患者最終是用安羅替尼達到疾病長期穩定。安羅替尼是國內自主研發的口服多靶點靶向藥，在廣泛的癌種都展現了抗癌活性。在ALTER0303三期研究中顯示，安羅替尼後線治療晚期NSCLC的有效率明顯優於安慰劑（9.18% vs 0.7%），中比特PFS和中比特OS（總生存期）也可以得到明顯延長（PFS為5.37 vs 1.4個月，OS為9.63 vs 6.3個月）。亞組分析中，無論是腺癌或鱗癌，都有PFS的獲益。囙此，安羅替尼也獲得中國CDE準予用於NSCLC的後線治療。本案例中，患者經過化療、放療、靶向等多方案治療都失敗後，使用安羅替尼成功守住最後防線，為患者帶來長期獲益。
總結
腫瘤發展非常複雜多變，治療也應該如此。每個患者的腫瘤發病、轉移情况、耐藥機制及突變情况等各方面都有很大的差异，臨床針對不同的病人應量身定制最合適的個體化用藥方案，治療唯有步步為營，才能起到最好的療效。
參考文獻：
Yang X，Peng P，Zhang L. Multiline treatment of advanced squamous cell carcinoma of the lung: A case report and review of the literature.World J Clin Cases 2019；7（14）：1899-1907