心肌梗塞是由於冠狀動脈急性閉塞引起部分階段心肌缺血性壞死。臨床常表現為劇烈而持久的胸痛,血清心肌酶活力增高,以及反映心肌急性損傷、缺血和壞死一系列特徵性心電圖衍變。心肌梗塞常併發心律失常及急性迴圈功能障礙,屬冠心病的一種嚴重類型。按臨床過程和心電圖的表現,本病可分為急性、亞急性和慢性三期,但臨床上心肌梗塞的症狀主要出現在急性期中,部分病人還有一些先兆症狀。
心肌梗塞症狀表現:多數病人於發病前數日可有前驅症狀表現,心電圖檢查,可顯示ST段一時性抬高或降低,T波高大或明顯倒置,此時應警惕病人近期內有發生心肌梗塞的可能。
1、疼痛:為此種病症最突出的症狀表現。發作多無明顯誘因,且常發作於安靜時,疼痛部位和性質與心絞痛相同,但疼痛程度較重,持續時間久,有長達數小時甚至數天,用硝酸甘油無效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數病人可無疼痛,起病即症狀表現休克或急性肺水腫。
2、休克:20%病人可伴有休克,多在起病後數小時至1周內發生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷,脈搏細弱,血壓下降10.7KDa(80mmHg),甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無其他症狀表現者稱為低血壓狀態。休克發生的主要因素有:由於心肌遭受嚴重損害,左心室排出量急劇降低(心源性休克);其次,劇烈胸痛導致神經反射性周圍血管擴張;此外,有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。
3、心律失常:約75-95%的病人伴有心律失常,多見於起病1-2周內,而以24小時內為最多見,心律失常中以室性心律失常最多,如室性早搏,部位病人可出現室性心動過速或心室顫動而猝死。房室傳導阻滯、束支傳導阻滯也不少見,室上性心律失常較少發生。前壁心肌梗塞易發生束支傳導阻滯,下壁心肌梗塞易發生房室傳導阻滯,室上性心律失常多見於心房梗塞。
4、心力衰竭:梗塞後心臟收縮力顯著减弱且不協調,故在起病最初幾天易發生急性左心衰竭,出現呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等症狀表現。嚴重者發生急性肺水腫,可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰,後期可有右心衰竭,右心室心肌梗塞者在開始即可出現右心衰竭。
5、全身症狀表現:有發熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降增快等。此主要由於組織壞死吸收所導致,一般在梗塞後1-2天內出現,體溫一般在38℃左右,很少超過39℃,持續約一周左右。
心肌梗塞的鑒別診斷
一、心絞痛
心絞痛的疼痛性質與心肌梗塞相同,但發作較頻繁,每次發作歷時短,一般不超過15分鐘,發作前常有誘發因素,不伴有發熱、白細胞新增、紅細胞沉降率增快或血清心肌酶增高,心電圖無變化或有ST段暫時性壓低或抬高,很少發生心律失常、休克和心力衰竭,含有硝酸甘油片療效好等,可資鑒別。
二、急性心包炎
尤其是急性非特异性心包炎,可有較劇烈而持久的心前區疼痛,心電圖有ST段和T波變化。但心包炎病人在疼痛的同時或以前,已有發熱和血白細胞計數增高,疼痛常於深呼吸和咳嗽時加重,體檢可發現心包摩擦音,病情一般不如心肌梗塞嚴重,心電圖除aVR外,各導聯均有ST段弓背向下的抬高,無異常Q波出現。
三、急性肺動脈栓塞
肺動脈大塊栓塞常可引起胸痛、氣急和休克,但有右心負荷急劇增加的表現。如右心室急劇增大、肺動脈瓣區搏動增强和該處第二心音亢進、三尖瓣區出現收縮期雜音等。發熱和白細胞增多出現也較早。心電圖示電軸右偏,Ⅰ導聯出現S波或原有的S波加深,Ⅲ導聯出現Q波和T波倒置,aVR導聯出現高R波,胸導聯過渡區向左移,左胸導聯T波倒置等,與心肌梗塞的變化不同,可資鑒別。
四、急腹症
急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石等病人可有上腹部疼痛及休克,可能與急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔細詢問病史和體格檢查,不難作出鑒別,心電圖檢查和血清心肌酶測定有助於明確診斷。
五、主動脈夾層分離
以劇烈胸痛起病,頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別,少數有主動脈瓣關閉不全,可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片、CT,超聲心動圖探測到主動脈壁夾層內的液體,可資鑒別。
心肌梗塞的治療方法
1、溶栓治療:如無急診PCT治療條件,或不能在90分鐘內完成第一次球囊擴張時,若患者無溶栓治療禁忌證,對發病12小時內的急性ST段抬高型心肌梗死患者應進行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原啟動劑(rt-PA)等,靜脈注射給藥。溶栓治療的主要併發症是出血,最嚴重的是腦出血。溶栓治療後仍宜轉至有PCI條件的醫院進一步治療。
注:非ST段抬高型心肌梗死患者不應進行溶栓治療。
2、冠狀動脈腔內血管成形術:該法治療急性心肌梗塞,旨在應用特製的球囊導管擴張剛堵塞的血管使之再通,使缺血心肌獲得再灌注以挽救瀕死心肌。成功的病例,堵塞的冠狀動脈出現再通,胸痛消失,心電圖迅速改善。急性心肌梗塞患者若無溶栓的禁忌,應首選溶栓治療,在溶栓失敗或溶栓後殘餘高度狹窄有PTCA適應證的患者,則可擇期進行PTCA。對有溶栓禁忌或左室功能嚴重失調,出現低血壓、休克,可在主動脈內氣囊反搏支持下爭取主動脈-冠狀動脈旁路手術。
3、抗凝療法:廣泛的心肌梗塞或梗塞範圍在擴大,可考慮應用。如有出血傾向,嚴重肝腎功能不全,新近手術創口未愈,活動性潰瘍病,應禁用。用肝素50mg靜脈滴注每6小時一次,共2日,控制凝血時間在20-30分鐘內,與此同時口服雙香豆素首劑200mg,第2日100mg,以後每日25-75mg維持。也可用華法令首劑15-20mg,第2日5-10mg,以後每日2.5-5mg維持。使凝血酶原時間為正常的兩倍左右,療程至少4周。治療期中如發生出血應立即中止抗凝治療,由肝素引起者用等量魚精蛋白靜脈滴注,雙香豆素類引起者用維他命K1靜脈注射,每次20mg。
4、β受體阻滯劑:急性心肌梗塞早期,應用心得安或美多心安可能減輕心臟負荷,改善心肌缺血的灌注。
5、鈣拮抗劑:异搏定、硝苯吡啶對預防或减少再灌注心律失常保護心肌有一定作用。
6、葡萄糖-胰島素-鉀(極化液):氯化鉀1.5g,普通胰島素8組織加入10%葡萄糖液500ml中,靜脈滴注。每日一次,7-14日為一療程,可促進游離脂肪酸的脂化過程,並抑制脂肪分解,降低血中游離脂肪酸濃度,葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復心肌細胞膜的極化狀態有利於心肌細胞存活。
7、激素:急性心肌梗塞早期使用激素可能有保護心肌作用。