心絞痛的主要類型的概述

臨床上很多的患者死於心絞痛的突發性疾病,心絞痛不是單一的一種疾病,他是屬於一類綜合性的臨床疾病,其中主要是分為三類,下麵為大家描述下這三類心絞痛的主要症狀。(一)勞累性心絞痛是由運動或其他新增心肌需氧量的情况所誘發的心絞痛。

臨床上很多的患者死於心絞痛的突發性疾病,心絞痛不是單一的一種疾病,他是屬於一類綜合性的臨床疾病,其中主要是分為三類,下麵為大家描述下這三類心絞痛的主要症狀。

(一)勞累性心絞痛是由運動或其他新增心肌需氧量的情况所誘發的心絞痛。包括3種類型:

1、穩定型勞累性心絞痛簡稱穩定型心絞痛,亦稱普通型心絞痛,是最常見的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發作,其性質在1~3個月內並無改變。即每日和每週疼痛發作次數大致相同,誘發疼痛的勞累和情緒激動程度相同,每次發作疼痛的性質和疼痛部位無改變,疼痛時限相仿(3~5分鐘),無長達10~20分鐘或以上者,用硝酸甘油後也在相同時間內發生療效。

本型心絞痛發作時,病人表情焦慮,皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低,心尖區可有收縮期雜音(二尖瓣乳頭肌功能失調所致)。第二心音可有逆分裂,還可有交替脈或心前區抬舉性搏動等體征。

病人休息時心電圖50%以上屬正常,异常心電圖包括ST段和T波改變、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、左束支前分支或後分支阻滯、左心室肥大或心律失常等,偶有陣舊性心肌梗塞表現。疼痛發作時心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。

左側12個導聯示心絞痛發作時V2、V3、V4、V5、V6ST段呈缺血型明顯壓低,aVR有室性早搏,右側12個導聯示心絞痛發作過後,上述ST段變化減輕,心臟X線檢查無異常發現或見心影增大、肺充血等。

2、初髮型勞累性心絞痛簡稱初髮型心絞痛。指病人過去未發生過心絞痛或心肌梗塞,而現在發生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛,時間尚在1~2個月內。有過穩定型心絞痛但已數月不發生心絞痛的病人再發生心絞痛時,有人也歸入本型。

本型心絞痛的性質、可能出現的體征、心電圖和X線發現等,與穩定型心絞痛相同,但心絞痛發作尚在1~2個月內。以後多數病人顯示為穩定型心絞痛,但也可能發展為惡化型心絞痛,甚至心肌梗塞。

3、惡化型勞累性心絞痛簡稱惡化型心絞痛,亦稱進行型心絞痛。指原有穩定型心絞痛的病人,在3個月內疼痛的頻率、程度、誘發因素經常變動,進行性惡化,病人的痛閾逐步下降,於是較輕的體力活動或情緒激動即能引起發作,故發作次數新增,疼痛程度較劇,發作的時限延長,可超過10分鐘,用硝酸甘油後不能使疼痛立即或完全消除。發作時心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置,但發作後又恢復,且不出現心肌梗塞的變化。

本型心絞痛反映冠狀動脈病變有所發展,預後較差。可發展為急性透壁性心肌梗塞,部分病人實際上可能已發生較小的心肌梗塞(未透壁)或散在性心內膜下心肌梗塞灶,只是在心電圖中未能得到反映而已。也可發生猝死。但也有一部分患穩定型心絞痛多年的病人,可在一個階段中呈現心絞痛的進行性增劇,然後又逐漸恢復穩定。

(二)自發性心絞痛心絞痛發作與心肌需氧量無明顯關係,與勞累性心絞痛相比,疼痛持續時間一般較長,程度較重,且不易為硝酸甘油所緩解。包括四種類型:

1、臥比特型心絞痛亦稱休息時心絞痛。指在休息時或熟睡時發生的心絞痛,其發作時間較長,症狀也較重,發作與體力活動或情緒激動無明顯關係,常發生在半夜,偶爾在午睡或休息時發作。疼痛常劇烈難忍,病人煩躁不安,起床走動。體征和心電圖變化均較穩定型心絞痛明顯,硝酸甘油的療效不明顯,或僅能暫時緩解。

本型心絞痛可由穩定型心絞痛、初髮型心絞痛或惡化型心絞痛發展而來,病情加重,預後甚差,可發展為急性心肌梗塞或發生嚴重心律失常而死亡。其發生機理尚有爭論,可能與夜夢、夜間血壓降低或發生未被察覺的左心室衰竭,以致狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足;或平臥時靜脈回流新增,心臟工作量新增,需氧新增等有關。

2、變異型心絞痛本型病人心絞痛的性質與臥比特型心絞痛相似,也常在夜間發作,但發作時心電圖表現不同,顯示有關導聯的ST段抬高,而之相對應的導聯中則ST段壓低(其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導聯ST段普遍壓低)。現時已有充分資料證明,本型心絞痛是由於在冠狀動脈狹窄的基礎上,該支血管發生痙攣,引起一片心肌缺血所致。但冠狀動脈造影正常的病人,也可由於該動脈痙攣而引起本型心絞痛,冠狀動脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關,病人遲早會發生心肌梗塞。

上兩行為心絞痛發作時,示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高,aVL ST段稍壓低,V2、V3、V5、V6、T波增高。下兩行心絞痛發作過後上述變化消失。

3、中間綜合征亦稱冠狀動脈功能不全。指心肌缺血引起的心絞痛發作歷時較長,達30min到1小時以上,發作常在休息時或睡眠中發生,但心電圖、放射性核素和血清學檢查無心肌壞死的表現。本型疼痛其性質是介於心絞痛與心肌梗塞之間,常是心肌梗塞的前奏。

4、梗塞後心絞痛在急性心肌梗塞後不久或數周後發生的心絞痛。由於供血的冠狀動脈阻塞,發生心肌梗塞,但心肌尚未完全壞死,一部分未壞死的心肌處於嚴重缺血狀態下又發生疼痛,隨時有再發生梗塞的可能。

(三)混合性心絞痛勞累性和自發性心絞痛混合出現,由冠狀動脈的病變使冠狀動脈血流貯備固定地减少,同時又發生短暫的再減損所致,兼有勞累性和自發性心絞痛的臨床表現。有人認為這種心絞痛在臨床上實甚常見。

近年臨床上較為廣泛地應用不穩定型心絞痛一詞,指介於穩定型心絞痛與急性心肌梗塞和猝死之間的臨床狀態,包括了初髮型、惡化型勞累性心絞痛,和各型自發性心絞痛在內。其病理基礎是在原有病變上發生冠狀動脈內膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集、冠狀動脈痙攣等。

按勞累時發生心絞痛的情况,又可將心絞痛的嚴重程度分為四級:①Ⅰ級:日常活動時無症狀。較日常活動重的體力活動,如平地小跑步、快速或持重物上三樓、上陡坡等時引起心絞痛。②Ⅱ級:日常活動稍受限制。一般體力活動,如常速步行1.5~2公里、上三樓、上坡等即引起心絞痛。③Ⅲ級:日常活動明顯受損。較日常活動輕的體力活動,如常速步行0.5~1公里、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。④Ⅳ級:輕微體力活動(如在室內緩行)即引起心絞痛,嚴重者休息時亦發生心絞痛。

據典型的發作特點和體征,含用硝酸甘油後緩解,結合年齡和存在冠心病易患因素,除外其它原因所致的心絞痛,一般即可建立診斷。發作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯中,ST段壓低,T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關導聯ST段抬高),發作過後數分鐘內逐漸恢復。心電圖無改變的病人可考慮作負荷試驗。發作不典型者,診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發作時心電圖的改變;如仍不能確診,可多次複查心電圖、心電圖負荷試驗或24小時動態心電圖連續監測,如心電圖出現陽性變化或負荷試驗誘致心絞痛發作時亦可確診。診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動脈造影。考慮施行外科手術治療者則必需行選擇性冠狀動脈造影。冠狀動脈內超聲檢查可顯示管壁的病變,對診斷可能更有幫助。冠狀動脈血管鏡檢查也可考慮。

本文標題: 心絞痛的主要類型的概述
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