胃癌的病因病機與診斷要點

在我國,胃癌的發病率和病死率均居惡性腫瘤之首,每年死於胃癌者達16萬人,占全部惡性腫瘤死亡人數的23%,占消化系統腫瘤死亡人數的50%。胃癌的病因與環境因素密切有關,飲食習慣與飲食結構、胃部良性疾病以及致癌物、真菌污染以及幽門螺桿菌感染都是致癌因素。Ⅲ型為早期胃癌中最多見的,也較易被發現。

胃癌是常見惡性腫瘤,是消化系統最多見的腫瘤。在我國,胃癌的發病率和病死率均居惡性腫瘤之首,每年死於胃癌者達16萬人,占全部惡性腫瘤死亡人數的23%,占消化系統腫瘤死亡人數的50%。胃癌的病因與環境因素密切有關,飲食習慣與飲食結構、胃部良性疾病以及致癌物(如亞硝基化合物)、真菌污染以及幽門螺桿菌感染都是致癌因素。

【病因病機】

長期飲食不節,情志失調,勞倦內傷,或感受外來邪毒,引起機體陰陽平衡失調,臟腑經絡功能失常,出現食滯、氣滯、血瘀、痰結、邪毒內壅等一系列病理性改變,最終導致瘕積聚,形成癌腫。

【診斷要點】

(一)診斷依據

1、症狀和體征

①年齡在40歲以上,以往無胃病史,突然食欲減退、飯後飽脹、消瘦,上腹部隱痛且無明顯節律性,特別是噯氣有酸臭或蛋臭味氣體。

②中年以上患者,素無胃病史,出現原因不明的貧血、消瘦、大便“潜血”陽性持續兩星期以上。

③原有胃病史,以往表現的規律性疼痛突然改變,而且轉為持續性隱痛,經內科治療症狀仍無好轉者。

④平時胃酸少,愛吃酸性食物或確診為慢性萎縮性胃炎或胃黏膜腸上皮化生及不典型增生,病史較久,突然消瘦、貧血、怕吃油膩或消化不良症候加重。

⑤前胸部及後背部皮膚出現較多的白斑,經透視胃潰瘍病部位在竇部,積極內科治療2個月以上不愈者。

⑥體檢發現上腹壓痛、腹部飽滿、緊張或觸及包塊,鎖骨上窩發現淋巴結腫大或肛診觸及腫塊者。

2、年齡各年齡段均可發病,其發病率和病死率均隨年齡增長而上升,約70%發生在40~60歲之間,男女之比為3.6:1。

(二)輔助檢查

1、X線檢查

(1)早期胃癌的X線診斷:早期胃癌按病理形態和X線類型可分為四型:

①隆起型(Ⅰ型):胃內可見環形充盈缺損,腫瘤呈圓形或橢圓形隆起,隆起高度大於5mm,基底一般較寬,邊界較明確。

②淺錶型(Ⅱ型):可分為3個亞型。

Ⅱa型:隆起高度不超過5mm,局部胃社區消失或融合破壞,此型需與息肉樣腺瘤、小平滑肌瘤等鑒別;

Ⅱb型:胃社區消失融合或破壞,呈不規則斑點狀改變,病變無明顯隆起或凹陷性改變,此型最難與局限性胃炎或良性潰瘍癒合之疤痕相鑒別;

Ⅱc型:病變呈淺錶凹陷不超過5mm深度,邊緣不規則,病灶周圍胃社區和胃小溝破壞、消失,不達潰瘍邊緣,有時亦可見到胃輪廓的局限性僵硬感。

③凹陷型(Ⅲ型):為不規則之龕影,其凹陷深度為5mm以上,周圍的黏膜皺襞表現為突然中斷、杵狀、變尖或融合等惡性潰瘍的X線特徵。Ⅲ型為早期胃癌中最多見的,也較易被發現。

④混合型:具有上述3型中兩型以上的特徵,以Ⅱc+Ⅲ多見,其次為Ⅱa+Ⅱc型。

(2)進展期胃癌的X線表現:進展期胃癌的X線表現與病理分型有密切關係,按Borrmann分型法分為4型:

①蕈傘型:腫瘤向胃腔內生長為主。X線所見以充盈缺損為主,高度大於5mm,基底寬,表面不平,邊緣不整,無明顯龕影。

②局部潰瘍型:腫瘤向胃壁生長為主。X線表現為不規則龕影,深度超過5mm,周圍隆起呈環堤,邊緣常伴有指狀切迹和裂隙征。在與良性潰瘍相鑒別時應注意從龕影的形態、位置及潰瘍口部及周圍的改變和附近胃壁的情况等方面進行分析。

③浸潤潰瘍型:龕影較大,周圍隆起,邊緣不規則,界限不清,周圍蠕動消失。

④彌漫浸潤型:腫瘤沿胃壁生長,黏膜表面平坦,胃小彎消失,胃邊緣僵硬,蠕動消失。

(3)不同部位胃癌與胃潰瘍癌變的特殊X線表現:

①賁門癌:吞鋇檢查時可見到鋇劑受阻、分流、抬高成角度等改變。病變常累及食管下端引起狹窄、僵直和不規則充盈缺損。腫瘤侵犯胃底時,使胃底與左膈肌之間距離增寬。

②胃體癌:胃呈“葫蘆形”,胃體狹窄,不規則僵硬,蠕動波消失。

③胃竇癌:胃竇可呈漏斗狀或管狀狹窄,或呈錐形,胃壁僵硬,分界尚清,病變近端當有强胃蠕動波通過時可引起“肩胛征”或稱“袖口征”,狹窄嚴重時可引起幽門梗阻。

④彌漫性癌變:由於胃癌的彌漫性浸潤使胃容積縮小,位置抬高,胃壁蠕動消失,如革袋狀。當兵變累及幽門時,則胃排空迅速,使胃腔不能充滿。

⑤胃潰瘍癌變:當良性潰瘍的口部有結節狀增生,個別黏膜皺襞到達潰瘍邊緣呈杵狀或中斷;有小段環堤形成,潰瘍變淺、變大時,應考慮有良性潰瘍惡變的可能,需及時做進一步檢查或手術探查。

2、內鏡檢查

(1)早期胃癌:癌腫浸潤僅限於黏膜層及黏膜下層的胃癌,而不論淋巴結轉移與否。除小胃癌和微小胃癌之外還可分為3型。

①Ⅰ型隆起型:癌腫呈息肉狀,其隆起高度超過黏膜厚度2倍以上,頂部有淺錶潰瘍壞死組織覆蓋。

②Ⅱ型淺錶型:Ⅱa淺錶隆起型與Ⅰ型相似,其隆起高度小於黏膜厚度的2倍,呈圓形、橢圓形,表面凹凸不平,有不均勻顆粒,周圍黏膜或發紅、蒼白、有糜爛;Ⅱb淺錶平坦型,由於其隆起淺或凹陷不明顯很難發現,色澤可呈灰白色或深紅色,黏膜不光滑,觸之出血,與周圍黏膜邊界不清;Ⅱc淺錶凹陷型,最常見,黏膜呈淺凹或糜爛,底部有細小顆粒或薄白苔,邊緣不規則,周圍黏膜皺襞向中心聚集。癌性糜爛經治療後不癒合,複查時可與良性糜爛相鑒別。

③Ⅲ型凹陷型:單純的Ⅲ型很少見,常與Ⅱc型混合出現。

(2)小胃癌是指癌灶最大直徑小於1cm的早期胃癌;微小胃癌之癌灶小於0.5cm;內鏡活檢確診為癌,但手術標本病理檢查未發現癌灶者稱為超微癌,屬微小癌。由於病變錶淺,其形態表面可以僅顯示為局部黏膜的色澤深淺的改變或黏膜表面粗糙不光滑感,或見點狀增生、糜爛、凹陷或潰瘍等改變。

(3)進展期胃癌:

①隆起型:主要表現為菜花狀腫塊突入胃腔,表面呈結節或分葉狀,有淺錶糜爛、充血、潰瘍或污穢的苔覆蓋,組織脆易出血。

②潰瘍局限型:主要表現為局限性潰瘍,邊緣有不規則的結節狀增生,有僵硬感;或呈堤岸狀增生隆起,與正常黏膜邊界清楚,周圍黏膜無明顯浸潤性改變。

③潰瘍浸潤型:表現為潰瘍較彌漫,病灶範圍較大,與周圍黏膜分界不清,潰瘍的一方邊緣常有不規則堤岸狀隆起,另一方邊緣無明顯邊界,周圍黏膜有結節、凹凸不平、出血、糜爛及色澤改變等。此型最為常見。

④彌漫浸潤型:病變彌漫而廣泛,由於癌腫在胃壁內浸潤,胃黏膜呈粗糙而僵硬的改變,有浸潤感,黏膜表面高低不平,有明顯水腫或淺錶糜爛,胃體腔狹小或擴張受限,蠕動减弱或消失,典型的病例有“皮革樣胃”。

3、超聲檢查

早期胃癌深度局限黏膜層時可見黏膜層(第1層)斷裂、黏膜肌層(第2層)低回聲區增强,侵及黏膜下層時第3層呈斷續狀,Ⅰ型早癌顯示較好,Ⅱ、Ⅲ型差。進展期胃癌腫塊突入腔內,呈結節狀或息肉狀低回聲區,基底部較厚,範圍局限,與正常胃壁界限清楚。潰瘍形成者在增厚的胃壁內可見凹陷區,邊緣凹凸不平,呈强回聲,增厚胃壁為低回聲。廣泛浸潤者胃壁全層低回聲增厚,不規則、僵硬,胃腔狹窄,蠕動消失。胃癌淋巴結轉移時,在胃周圍與腹腔淋巴結腫大,呈團塊狀,低回聲結節,腫大5mm以上可以探到,還可判定淋巴結轉移的部位。

4、CT檢查

早期胃癌局限增厚超過5mm時可以發現,當超過1cm時能清楚顯示。

5、血清酶學檢查

在臨床上對早期診斷、療效觀察及預後監測,有輔助價值。胃蛋白酶原(PG)是胃黏膜分泌的消化酶前體,可分為PG

Ⅰ與PGⅡ兩個亞型,PGⅠ/PGⅡ正常胃黏膜為1,萎縮性胃炎時降低。當PGⅠ明顯降低時預示腸型胃癌的危險性新增,鹼性磷酸酶(ALP)活性,胃癌患者增高,並分為5個同工酶,ALP2來自肝臟,如增高預示可能有肝轉移。

6、免疫學檢查

腫瘤相關抗原中癌胚抗原(CEA)胃癌組織含量高,血清與胃液中均高,胃癌前疾病時也可升高。CA199在多種消化系腫瘤時升高,胰腺癌時最突出,胃癌時陽性率30%~40%。CA199升高預示腫瘤轉移、復發,治療有效時降低,可觀測預後。CA50升高,胃癌敏感性38%,特异性可達85%,同時胃液、尿液也升高。(腫瘤科主任醫師李學)

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本文標題: 胃癌的病因病機與診斷要點
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