腎癌該如何治療

腎癌的根治主要依靠手術。放療和化療不能使腫瘤徹底控制,一般可作為姑息治療以減輕痛苦,延長生命,或作為手術前後的輔助治療。內分泌治療晚期腎癌可使少數患者的腫瘤部分退化。免疫治療可能對腫瘤的發展有一定的抑制作用。

腎癌的根治主要依靠手術。放療和化療不能使腫瘤徹底控制,一般可作為姑息治療以減輕痛苦,延長生命,或作為手術前後的輔助治療。內分泌治療晚期腎癌可使少數患者的腫瘤部分退化。免疫治療可能對腫瘤的發展有一定的抑制作用。

(一)手術治療

這是治癒腎癌的主要方法。治療腎癌的原則,除切除患有腫瘤的腎臟以外,亦應切除腫瘤細胞可能蔓延到的周圍組織,包括腎周圍脂肪和筋膜、腎上腺、區域淋巴結和腎靜脈及下腔靜脈內的癌栓。應採用使手術野顯露較好的切口,爭取在分離腎臟以前先結紮腎蒂血管,以防止在手術分離時癌細胞的擴散及/或癌栓的轉移。對腫瘤體積較小的第I期腎癌可採用第11肋間切口。腫瘤大或第Ⅱ、Ⅲ期腎癌應採用切除第10或第9肋骨的胸腹聯合切口。據Beare和McDonald就488例腎癌的標本作了巨體和組織學檢查,發現在343例(70%)的癌細胞已浸潤腎包膜或到達腎周圍脂肪。研究結果提示了擴大手術範圍的價值。Foley根據上述病理檢查結果在臨床上將腎周圍筋膜及筋膜囊內容物作整塊切除,隨訪結果,療效明顯提高。上海第一醫科大學報告行根治性腎切除術得到遠期隨訪的21例獲得很高的存活率。這顯示根治性腎切除術在改變腎癌預後和提高療效方面具有十分重要意義。據Robson等報告,在手術時發現腎靜脈內有癌栓的13例中,6例經取出癌栓後生存5~7年以上、上海第一醫學院有2例在腎靜脈內癌栓取出後隨訪10年以上仍生存。

淋巴結的轉移使腎癌患者的存活率顯著下降,但對淋巴結清除術的價值以及清除的範圍還沒有統一的意見。有些患者在早期即有血行轉移,且腎癌的淋巴引流非常豐富,其引流的方向有時不按正常的途徑,囙此明顯地影響著淋巴結清除術的療效。由於上述的原因,Dekernion主張進行有限的單側淋巴結清除術,使局限的早期淋巴結轉移患者得到治癒的機會,並作為腎癌分期的依據。他認為在沒有明確這種手術之前不宜行廣泛的腹膜後淋巴結清除術。他的單側清除範圍是下自腸系膜下動脈起始水准開始,上至結紮切斷腎上腺血管為止。只清除主動脈(下腔靜脈)前面及外側的淋巴脂肪組織,而大血管之間及背側的組織不予清除,腰動脈不予結紮。有人主張對第Ⅱ、Ⅲ期腫瘤,清除範圍擴大至橫膈以下至主動脈分叉水准的大血管周圍淋巴結。

對於巨大腫瘤在手術前行腎動脈栓塞或體外放療,可使腫瘤體積縮小、曲張的靜脈萎縮,以降低手術難度和减少術中出血。有人主張在術前常規地行腎動脈栓塞,1周後行根治性腎切除術,以提高迴圈中抗腫瘤特异性抗體濃度,術後常規地應用安宮黃體酮(400mg,肌注,每週2次)以提高療效。

       

孤立腎腎癌可在原位將腎臟降溫後切除腫瘤。如腫瘤位於腎中央或腫瘤體積巨大,估計在原位手術有困難,可在體外降溫後徹底切除腫瘤,然後將腎臟移植於髂窩。雙側腎癌,如未發現遠處轉移,可依據兩腎情况,雙側都行部分腎切除術,或將較大一側行根治性腎切除術,較小一側行部分腎切除術。術後用內分泌治療(安宮黃體酮)、免疫療法及化療。

原發性腎癌已侵入鄰近器官的第Ⅳ期腫瘤預後極差,如患者情况許可,應爭取將原發腫瘤連同鄰近受侵的器官和組織一併切除,術後輔以化療及免疫療法。有極少數病人能够倖存。如術前局部已有廣泛浸潤,可用體外放療或腎動脈栓塞使腫瘤縮小後再行手術。

已有遠處轉移的腎癌,除下列情况外一般不宜行姑息性腎切除術。①原發腫瘤發生大量血尿、疼痛、高血壓、肝功能障礙等嚴重症狀,用內科治療不能緩解者;②轉移數目很少,估計可用手術全部切除者;③只有骨骼轉移者是手術的相對指征,因患腎行姑息性切除後,1年存活率高達36%。

(二)放射治療腎癌對放療不甚敏感,囙此長期以來未被用作治療的主要方法。但這種方法已被廣泛地應用於手術前或手術後的輔助治療,以及對轉移性腎癌緩解疼痛等症狀的處理。這種療法所起的作用,即能否提高病員的存活率、降低復發率,現時尚無定論。腎癌的放療適應證如下:①惡性程度較高或第Ⅱ、Ⅲ期腫瘤,可用術後放療作為輔助治療;②原發腫瘤巨大或/和周圍浸潤固定或腫瘤血供豐富靜脈怒張者,術前放療可使腫瘤縮小,血管萎縮以新增切除率;③骨骼等轉移性腎癌引起疼痛時,放療可緩解症狀;④不能手術的晚期病員,放療可緩解血尿、疼痛等症狀並延長生命。

(三)化學治療細胞毒藥物治療腎癌的效果很差,據Bloom綜合文獻上354例應用各種藥物治療結果,只有7.6%病例有暫時的客觀療效,稍有治療價值的有環磷醯胺、6-巰基嘌呤、長春花堿、更生黴素及環己亞硝脲(CCNU)。在應用CCNU於26例中,5例有客觀療效。長春花堿治療第Ⅳ期腎癌,有25%得到客觀療效。上海醫科大學華山醫院應用下列化療方案對第Ⅳ期腎癌的客觀療效達到50%左右;氟尿嘧啶1500mg溶於1000ml5%葡萄糖水或生理鹽水中,靜脈滴注,經10~12小時滴完。每天1次,5天為1個療程。在第1天加用20mg絲裂黴素,由靜脈緩慢推入。上述化療每月1次。

(四)內分泌治療效果較差。口服安宮黃體酮,100mg1次,每日3次,或400mg肌注,每週2次,平均有15%患者發生部分退化。丙酸睾丸素的效果更差。以上資料都是第Ⅳ期病員應用的結果。囙此,如在病程較早時期應用,例如作為切除原發性腫瘤手術後的輔助治療,可能會减少發生轉移的機會,提高治癒率。

(五)免疫治療腎癌是一種容易誘發免疫功能的腫瘤。採用免疫治療可能對腫瘤的發展有一定抑制作用。

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本文標題: 腎癌該如何治療
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