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来源：杏林苑社群
孕妇安胎住院，护士错给打胎药
去年11月，40岁的肖女士在珠海市妇幼保健院门诊确认怀孕，但被诊断先兆流产，于是在2020年11月22日，她便根据医生的建议住院进行安胎治疗，没想到第二天遇到的事情让夫妻俩懵了。
患者肖女士：“11月23号早上9点多，医生就拿给我一个药问我是不是67床病人，（让我）快点把这个药用上。11点多肚子一直不舒服，我老公就去问医生是不是用错药了。我是要保胎的，结果用错了打胎药。”
肖女士的丈夫姚先生听到这个消息，简直难以置信，立即找到给药的吴医生询问，姚先生也提供了医生的回答录音：“那个纸上写了67床，护士就拿给我说让我去塞药，但是药实际上不是这个病人的，我自己也没有核对姓名。” 录音中吴医生承认自己拿药给患者时，并未核对姓名，导致将药错给了肖女士。
就是下面这款，米索前列醇片，此为引产类药物。
医院病程记录显示，医生当即对肖女士进行体查，一共2粒成形米索前列醇片，立即取出后予以生理盐水反复冲洗。
而原本只要住院一个多星期的肖女士，如今已经住了三个多月了，夫妻俩表示住院期间也多次同给药医生及院方沟通，但都未达成一致。
1月22日医院给出了一份回复表示，患者及胚胎目前情况稳定，建议回家修养，但最后还有一句“另外目前患者产生一切费用均需自费”。
对此，姚先生表示他的诉求就是希望医院能够承担医药费，组织专家对药物造成的影响，做风险评估。
目前医院已做了相应的处理，也停止了涉事医生的工作，同时给予经济上的处罚。
把安胎药错发成打胎药确实不应该
针对此事，网友们也纷纷谴责这个医生
而其实在去年11月
安徽一医院也发生了这样的事件
护士误发打胎药给孕妇
怕孩子受影响
最终孕妇及其家属决定终止妊娠
医院赔偿孕妇方9.5万元
警醒
都说医疗护理工作“如履薄冰”，“慎独”要求、“查对制度”都能防止发错药，绝不能因为“侥幸”偷懒铸成大错。种种迹象表明，护士发药环节已成高危环节。
那么，一粒药物到患者手中要经过多少“关”？
以三甲医院为例，医院病房发药需经过以下几个步骤：首先由药房调剂人员核对医嘱信息与处方，继而调配药品；再由另一位调剂人员核对并确定发药；调配前调剂员应查看借药登记表，并与领药护士共同签字。调配完的药品应放在有病房号的取药柜内，相邻药房药品一定要分开，以免发错病房。
临床科室查对
医生开医嘱时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等等，避免张冠李戴。
医嘱查对——可检查医嘱用药是否正确、计量是否准确等
医嘱需要经双人查对无误后方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另一人核对。转超医嘱者及查对者均需签名。
临时医嘱需第二人查对无误方可执行。
对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转超。
给药查对——检查用药匹配及质量、保质期等
给药前要“三查七对；备药前要检查药品质量、包装、批号、保质期等；而摆药后必须经第二人核对方可执行；严格执行床边双人核对制度。三查是指：操作前查、操作时查、操作后查；七对指的是：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法。
杜绝给药错误，请注意这几方面因素！
管理：重中之重，护士的慎独来自于工作的积极性，管理制度是否有效，管理体系是否健全、管理方式是否科学，需要管理者反思。
设备：电脑系统是否有主动提醒功能，是否有强制查对功能；科室是否给医护人员而配备了足够方便的硬件设备，如PDA扫码等机器查对功能。
查对：护士依赖心理，缺乏慎独，自认为其他环节不会出错，但往往遗漏一次就可能出现大问题。另一方面原因，是知识储备不足，查对中不能发现问题。
沟通：及时主动沟通疑问点可有效避免给药错误，护士与同事沟通、护士与医生沟通、药师与医生沟通，不要主观猜测。
疏忽：这往往是由于长期或暂时的干扰或影响造成的，如年龄因素、工作环境、工作时长、药品包装类似等。
提醒：发药后的健康教育和用药指导，是保证用药安全的最重要的最后一环！
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