译者按：脑血管病是老龄化社区的常见病种，作为居民第一接触的卫生服务，全科医生应该随时警惕脑血管病的先兆，并采取及时有效的施治和转诊，这对于预防脑卒中发生和改善脑血管病愈后是至关重要的。Murtagh 教授在讲授全科医学的时候，特别告诫学员“有些主诉和症状是绝对不能忽视的”。某些“小毛病”往往是严重疾病的前兆信号。在这个案例中“一时性黑朦”就是非常有意义的脑血管病的先兆信号。正如案例中讨论的，及时地施治可以预防 30%的短暂性脑缺血发作演变为脑卒中甚至死亡，是被称为全科医学最具成本效益的服务。
01
案例故事
一位 65 岁的商店店主前来就诊。他就诊的原因是 6h 前左眼突然看不见东西。左眼视力消失仅持续了 5min，然后就完全恢复了。他形容当时“好像眼前垂下了一张黑幕，挡住了所有的光线”。在视力消失的过程中，他没有其他不适症状。
他是我的老病人，我知道他有高血压和糖尿病。现在他每天吃的药包括降血糖药二甲双胍 850 mg 和抗高血压药培哚普利 10 mg。他还吸烟，每天抽 15 支。他不饮酒。
我还知道他的家族史，他父亲 67 岁的时候死于脑卒中，母亲 69 岁的时候死于乳腺癌。
02
针对病案提出的问题及答案
2.1 问题 1：根据上面这个简单的病史，你的初步诊断是什么，鉴别诊断是什么？
答案：初步诊断是一过性单眼盲，或称为暂时性单眼失明症、单侧黑朦症。它是短暂性脑缺血发作的临床表现。极有可能的原因，是一个从左颈动脉分叉脱落的血栓经过了视网膜动脉。这常常是颈动脉狭窄的第一个临床证据。大约有 20%的短暂性脑血管发作表现为暂时性黑朦症。鉴别诊断包括如下情况：（1）视网膜脱离；（2）视网膜出血；（3）视网膜静脉血栓；（4）急性青光眼；（5）颞动脉炎；（6）视神经炎。这些严重的眼科或血管疾病往往不会表现为一过性的失明，视力消失的病程往往较长，而且有些疾病造成永久性失明。另外，还要考虑到偏头疼（非典型性偏头疼的先兆）和低血糖。
2.2 问题 2：在体检的时候，应该主要关注哪些方面？
答案：主要应检查病人的视力。还应该做神经学检查和心血管检查，着重发现导致视网膜或脑血管血栓的可能原因。神经学检查包括：（1）视觉分辨能力；（2）视野；（3）检眼镜检查。心血管检查包括：（1）脉搏；（2）血压（双侧）；（3）心脏和颈动脉听诊。
2.3 问题 3：你认为最好做哪些一线的检查？
答案：进一步的检查应该主要针对寻找视网膜栓塞的可能原因，包括：（1）颈动脉多普勒超声波检查；（2）心电图检查发现是否心律失常；（3）对心瓣膜进行超声心动图检查，发现是否存在血栓。如果有可能的话，可以做脑血管 CT 或核磁共振检查，以排除脑梗死、小范围出血或肿块病变。
03
进一步的讨论
请讨论初步的治疗计划。
04
讨论
结果这是一个典型的暂时性单眼失明症的病例。很多短暂性脑缺血发作的病人都有相同的症状。对待这样的病人，应该当作医疗急诊来处理，因为病人很有可能继续发展成为脑卒中（脑梗死）。
比较理想的办法，是马上让病人住进脑血管病房。如果病人对阿司匹林不过敏，则可以马上给病人 300 mg阿司匹林。如果病人对阿司匹林过敏，则应该使用替代性的抗血小板药物（如氯吡格雷）。抗血小板/抗凝药治疗（特别是对颈动脉缺血）可以预防 30%的短暂性脑缺血发作演变为脑卒中或死亡。
在医院里，可以根据脑血管病房的检查能力和专业经验，采取动脉内囊切除术或经皮腔内血管成形术（放支架）。
应该严肃地告诉病人要戒烟。同时要对病人的高血压病和心脏病进行评估。另外还应该做血脂检查。