抗凝治疗是房颤患者卒中预防的基本策略。今年欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）上，2020 ESC心房颤动诊断与管理指南重磅发布，是ESC 2020最为亮眼的学术内容之一。新指南更新了哪些精彩内容？为房颤抗凝治疗的临床实践带来哪些借鉴和指导意义？
本期心对话，我们特别邀请到首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授、北京协和医院方全教授、河北医科大学第二医院都红教授、天津胸科医院马薇教授以及北京大学第三医院张媛教授，在新指南背景下，探讨房颤导管消融围术期抗凝管理、PCI合并房颤的抗栓治疗，并深刻解读2020年 ESC房颤管理指南
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都红：2020 ESC房颤诊断和管理指南解读
一. 房颤的综合管理
指南提出了"ABC"管理路径，A--抗凝/预防卒中：强调根据CHA2DS2-VASc评分识别低风险患者，其余患者应口服抗凝药物，预防卒中；B--更好地控制症状：优化心率控制，并考虑控制节律；C--管理合并症：识别合并症以及心血管疾病危险因素，改善生活方式，如减重、规律锻炼、减少饮酒等。
房颤患者的综合管理对于改善预后至关重要。指南强调，综合管理需要一个协调一致的以患者为中心的个体化护理体系，以便由跨学科团队来提供最佳治疗。
二. 房颤的诊断和评估
房颤常发生在有心血管危险因素/共病的患者中，有时可能是未诊断疾病的标志。因此，所有房颤患者都将受益于全面的心血管评估。
对于所有房颤患者，均应询问病史，进行12导联心电图检查及甲状腺功能、肾功能、电解质、全血细胞分析、经胸心脏超声检查。对于特定房颤患者，应根据患者情况检查动态心电图、经食道心脏超声、冠脉CTA、头颅CT等。
三. 房颤的卒中预防
新指南肯定了CHA2DS2-VASc评分在房颤卒中风险评估中的地位。CHA2DS2-VASc评分=0分的男性和评分=1分的女性，缺血性卒中或死亡风险较低，无需卒中预防治疗。
高出血风险患者不应停用抗凝药，而应该动态评估患者的出血风险，加强抗凝治疗过程中的监测。
预防血栓栓塞事件的更新
推荐采用正式的风险评分评估出血风险，以帮助识别无法纠正和可以纠正的出血风险因素，以及识别潜在的高出血风险患者，以便安排更早、更频繁的临床检查和随访。
对于使用维生素K拮抗剂且INR达标率低的房颤患者（INR在治疗窗内的时间
房颤患者卒中预防抗凝治疗的3步流程如下图所示。
对于符合抗凝的非瓣膜性房颤患者，建议使用NOAC而不是VKA。
左心耳封堵术后抗栓治疗策略如下表所示。
ACS/CCS/PCI术后患者的二级预防
对于这部分特殊患者，应仔细评估缺血和出血风险，并对可纠正的出血危险因素进行积极调整，不可纠正的危险因素加强监测。
房颤合并PCI的患者，应个体化制定抗栓方案。ACS行PCI的患者，抗凝+抗血小板治疗12个月，CCS行PCI患者中，抗凝+抗血小板治疗6个月，之后长期维持口服抗凝单药治疗。无需行PCI的房颤合并冠心病患者，同样推荐口服抗凝单药治疗。
如果患者符合NOAC指征，推荐NOAC优于VKA，用于与抗血小板药物联合治疗。
房颤合并ACS或CCS行PCI者，一般情况下三联抗栓治疗只限于围术期（
急性卒中/颅内出血后房颤患者的管理
若房颤患者为缺血性卒中高风险，在发生颅内出血事件后，推荐NOAC优于VKA，重新启动抗凝的时机需要与神经科/卒中专家讨论。
房颤合并急性缺血性卒中患者，建议长期口服抗凝药进行卒中二级预防，在符合条件的患者中，选择NOAC而不是VKA；颅内出血后房颤患者的二级预防，在符合NOAC条件的患者中，优选NOAC而不是VKA。
活动性出血管理
抗凝患者活动性出血的管理流程如下图所示。
对于有严重活动性出血的房颤患者，建议中断抗凝药物，直到确定出血原因，并解决活动性出血，以及立即执行特殊的诊断和治疗干预措施，以确定和管理出血的原因和来源。
四. 心室率和节律控制
心室率控制的推荐意见
指南对心室率控制的推荐意见如下表所示。
房颤的节律控制和导管消融更新
对于有症状的房颤患者，建议采用节律控制疗法改善症状和生活质量，长期节律控制的流程见下图。接受心脏复律的房颤患者，建议使用NOAC，其疗效和安全性至少与华法林相似。
对于药物治疗无效或不能耐受的症状性持续性房颤患者，应积极行导管消融治疗，以改善房颤复发症状。当心动过速引起心肌病的可能性很高时，建议使用导管消融术逆转房颤患者的左室功能不全。
房颤导管消融术建议在不中断抗凝药物的情况下进行。房颤导管消融术后，建议至少2个月继续使用华法林或NOAC进行全身抗凝治疗，并在消融后2个月以上长期持续全身抗凝，这一点是基于患者的卒中风险因素，而不是消融过程的成功或失败。
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马薇：双通道抗凝在目前冠心病治疗的一些新的启示
随着医疗技术的改进，冠心病发病率和病死率有所下降，但是目前全球缺血性疾病致死率、死亡率仍然非常高，冠心病的防治依然是非常重要的话题。
强化或延长抗血小板治疗的探索
2006年发表在《新英格兰医学杂志》的CHARISMA研究对比了氯比格雷联合阿司匹林以及安慰剂联合阿司匹林对心血管疾病患者的疗效。结果显示，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷联合用药组远期不良事件和全因死亡率没有显著性差异，而通过队列研究，极高危的人群如既往有心梗、卒中以及外周动脉硬化的这类患者，P值有显著性差异。
对于已经植入支架的患者，术后长期的双联的抗血小板治疗应是一年，一年后是否停用一种抗板药？DAPT研究入选了2万余例植入支架的患者，随机对比阿司匹林联合氯吡格雷以及阿司匹林单药进行长期抗凝治疗的差异。结果显示，双抗治疗延长30个月，降低了心血管事件，但全因死亡和出血风险增加。
双抗治疗是双刃剑，对于支架术后已经到达一年的患者，是否停用一种抗血小板药，要综合考虑患者的出血风险及发生冠脉事件的风险，再给予综合的治疗。
关于替格瑞洛与阿司匹林的合用对于冠脉事件的影响，PEGASUS-TIMI54研究探讨了既往心梗患者中，不同剂量替格瑞洛与阿司匹林合用以及单用阿司匹林对远期预后的影响。结果发现，联合用药用于既往心梗患者有获益，但增加大出血风险。随着替格瑞洛联合剂量增加，出血的风险增加。
回顾近年来对于强化抗血小板治疗的探索，心血管不良事件确实在不同程度上有所降低，但是其中最为关注的出血事件均有不同程度的升高，且在死亡率上没有得到明显的获益。所以基于上述这些实验，目前对于慢性冠心病患者的探索仍然在继续。
慢性冠心病患者中抗栓方案的探索
国际多中心的COMPASS研究纳入冠心病以及外周动脉硬化患者超过2.7万例，随机给予利伐沙班2.5 mg BID+阿司匹林或利伐沙班5 mg BID，对照组给予阿司匹林100 mg QD，随访时间23个月。随访发现，联合应用利伐沙班组出血事件发生率虽然与阿司匹林组相比有显著性的差异，但致死性出血没有显著性差异，随着临床使用时间的延长，MACE发生率逐步降低，出血风险未增加。
基于这一研究，2019年ESC慢性冠脉综合征（CCS）指南推荐利伐沙班2.5 mg bid联合阿司匹林用于CCS的二级预防。指南指出，对于缺血中高危但无出血高风险的患者可以考虑第二种抗栓药物联合阿司匹林进行长期二级预防。2020年ESC NSTE-ACS指南对于NSTE-ACS患者介入治疗1年后延长抗栓治疗也给出了相似的建议。
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张媛：房颤射频消融围术期利伐沙班应用的临床证据
利伐沙班在房颤围术期积累了大量的临床证据，一些研究提示其在射频消融术前可以有效的消除血栓，并且在术中术后具有良好的抗凝效果。
X-TRA研究针对明确的左房或左心耳血栓房颤患者，给予利伐沙班20 mg QD，观察6周以后的血栓情况。结果发现，41.5%的左房血栓完全消退了，60.4%的血栓体积明显减少。证明术前给予利伐沙班可以有效消除血栓。
VENTURE-AF研究比较未间断使用利伐沙班或维生素K拮抗剂（VKA）在拟导管消融的非瓣膜性房颤患者中的安全性。主要终点是导管消融后30天内的大出血事件。次要终点包括血栓栓塞事件（心肌梗死、卒中、全身性栓塞或血管性死亡）、其他出血事件和其他不良事件的发生率。结果发现，利伐沙班组无缺血性卒中及血管性死亡事件，而VKA组仍有大出血事件和血栓栓塞事件发生。
ASCERTAIN研究比较了利伐沙班和华法林对导管消融后无症状脑卒中发生率的影响，发现利伐沙班和华法令组无症状脑梗塞发生率无显著差异。
在围术期的其他方面利伐沙班的使用也积累了一些证据。一项纳入射频消融术房颤患者的研究，比较了术中活化凝血时间达标率及至ACT达标时间的差异，发现与华法林及利伐沙班相比，达比加群ACT达标率低且至ACT达标时间显著增加。
此外，抗凝药物和PPI合用在射频消融围术期非常常见，利伐沙班和抑酸药合用时，药物浓度不受影响，而达比加群的血药浓度会减少12%~30%。而且利伐沙班无需考虑胃肠内酸碱值，对胃肠道刺激较小。在用药方面，利伐沙班每日口服一次，可碾碎服用或鼻饲，使用简便，患者依从性更高。
基于VENTURE-AF研究，2016年ESC指南推荐NOAC作为VKA替代之选用于房颤导管消融围术期抗凝治疗。
2018年我国关于房颤认识和治疗建议推荐，房颤导管消融术前服用治疗剂量的华法林或NOAC的患者，围术期无需中断抗凝药物，消融术后推荐华法林或NOAC抗凝至少2个月。
专家讨论
方全：临床中，许多患者在消融术前抗凝三周仍有血栓，如何把握术前抗凝的时长？什么情况下需要延长抗凝时间？
张媛：如果心房有血栓，一般希望抗凝时间更长一点，大概三个月左右，血栓比较大时，适当延长至半年。虽然临床研究显示6周以后40%的血栓完全消退，还有很多的患者血栓没有消退，根据以前华法林的用药经验，有的患者需要半年左右血栓才能完全消退。血栓消退是一个非常缓慢的过程。如果是持续性房颤，一般至少进行三周的抗凝以后再收入院。但对于一些年轻的阵发性房颤患者症状比较重，相对来说比较积极一点，可以很快收住院。
方全：对于初发房颤是否需要提前启动抗凝治疗？
杨新春：首先如果涉及转复治疗，48小时是作为一个不抗凝不能转复的截点。再者，急性房颤或者初发房颤应该在24小时左右启动抗凝或转复。因为24小时之内自行转复率比较高，但24小时以后一方面自行转复概率明显下降，另一方面就是这时候开始转复，用了转复的药物也不能立刻转复，包括胺碘酮也需要8~10个小时以上的时间，甚至需要24小时。因此即使24小时开始转复也不一定能保证48小时之内转复成功。
相反，如果提前启动抗凝，超过48小时没转复就可以继续转复，因为已经提前在没有血栓的时候开始进行抗凝，形成血栓的可能性大大降低。24小时应该是个时间节点，有人可能更积极一点把12小时当成一个节点也是可以考虑的，但是更多的文献显示24小时内自动转复率比较高，超过24小时自动转复率就大大降低。